Хроническая болезнь почек у собак. Часть 2: диагностика и терапия

Хроническая болезнь почек у собак. Часть 1: этиология и примеры клинических случаев.

Ветеринарное общество IRIS предоставило для нас алгоритм диагностики пациентов с ХБП, чтобы мы не забывали основные параметры, которые могут меняться у пациентов с ХБП.

Диагностика заболевания

Диагностика болезней почек всегда основывается на:

• исследовании маркеров функции почек (креатинин, мочевина, СДМА) в динамике;
• исследовании образцов мочи (клинический анализ мочи, соотношение белок/креатинин в моче, посев мочи, при необходимости – дополнительные тесты);
• методах визуальной диагностики (всегда проводим УЗИ брюшной полости, при необходимости – рентгенологическое исследование, КТ, эндоскопическое).

Необходимо помнить, что болезни почек могут быть вторичны к другим болезням. Например, гиперадренокортицизм приводит к постоянной ренальной протеинурии. Дирофиляриоз может у некоторых собак приводить к иммуноопосредованным гломерулонефритам. Потому всегда необходимо подходить к диагностике комплексно.

При хронической болезни почек функция почек постепенно снижается. В крови накапливаются различные продукты метаболизма. В т.ч. креатинин, СДМА – продукты обмена веществ, которые выводятся из организма только почками. И если их уровень в крови повышен, значит, функция почек по какой-то причине снижена.

При ОПП/ОПН изменения уровня креатинина, СДМА могут происходить быстро. Например, при поступлении у пациента в первый день креатинин 550 мкмоль/л, а во второй день уже 700 мкмоль/л. Такие быстрые изменения говорят о том, что мы имеем дело с ОПП/ОПН либо с ОПП на фоне ранее имевшейся ХБП.

В это же время при ХБП мы скорее ожидаем, что уровень функциональных маркеров крови будет вести себя более стабильно. Например, к нам доставлена на прием собака старшей возрастной группы со снижением активности, снижением массы тела на 10%, умеренным повышением жажды в последние 6 месяцев. Владельца заставило обратиться в клинику появление полиурии, макрогематурии и гипорексии, появившиеся в течение 3 дней. При поступлении у пациента уровень креатинина 450 мкмоль/л, признаки хронических изменений структуры почек и подтвержденная инфекция мочевыделительной системы (E. coli). Мы устранили инфекцию, которая может приводить к ухудшению функции почек, пациент стабилизировался. Через 2 недели креатинин уже 320 мкмоль/л. Однако, чтобы провести стадирование хронической болезни почек по классификации IRIS, нужно знать как минимум два измерения функциональных маркеров (креатинин и/или СДМА), проведенных у стабильного гидратированного пациента. У собаки из приведенного примера еще через 2 недели удовлетворительное общее состояние и уровень креатинина 280 мкмоль/л. Это дает нам основание говорить о ХБП 3 стадии по классификации IRIS.

Стадия ХБП	Уровень креатинина, мкмоль/л	Уровень СДМА, мкг/дл
I	<125	<18
II	125–250	18–35
III	251–440	36–54
IV	>440	>54

Также в каждой стадии ХБП мы разделяем пациентов на подгруппы в зависимости от уровня протеинурии и результатов измерения артериального давления, ведь наличие протеинурии или гипертензии являются факторами, способствующими более быстрому прогрессированию болезни.

Подстадии в зависимости от уровня артериального давления	Систолическое артериальное давление,мм рт. ст. (кошки и собаки)
Нормотензивные пациенты	<150
Пограничная гипертензия	150–159
Гипертензия	160–179
Тяжелая гипертензия	>180

Соотношение белка/креатинина в моче (СБК)	Собаки
Нет протеинурии	<0,2
Пограничная протеинурия	0,2–0,5
Протеинурия	>0,5

Соотношение белка к креатинину в моче показательно, если нет активного воспалительного процесса в нижних отделах МВП. Если у пациента инфекция МВП или новообразование стенки мочевого пузыря, это может привести к ложному завышению уровня белка в моче. Более того, ухудшить течение болезни почек может постоянная протеинурия. Поэтому, рекомендуется провести несколько измерений соотношения белка/креатинина в моче.

Для контроля протеинурии допустимо проводить измерение СБК в образцах мочи, собранных при естественном мочеиспускании. Если результат измерения СБК чрезвычайно высокий, рекомендуется перепроверить результаты измерений в образцах мочи, взятой в ходе цистоцентеза.

Если мы предполагаем инфекцию МВП, образцы мочи для клинического анализа и посева берутся в ходе цистоцентеза.

Видео 1. Взятие мочи в ходе цистоцентеза у кобеля.

Видео 2. При взятии мочи в ходе цистоцентеза под контролем УЗИ врач, проводящий процедуру, всегда должен видеть на экране, где находится кончик иглы.

Что еще нужно знать о пациенте с ХБП? Мы не можем вылечить болезнь. Однако можем замедлить ее развитие. Чтобы помочь пациенту, потребуются также следующие исследования:

• клинический анализ крови;
• альбумин, общий белок крови;
• фосфор крови;
• ионизированный кальций, общий кальций;
• калий, натрий, хлор крови.

В ряде ситуаций могут потребоваться тесты на системные инфекции, определение газового состава крови.

 

УЗИ почек

 

Мы уже говорили о том, что есть прекрасная возможность увидеть больной орган с помощью УЗИ, и на примере двух клинических случаев рассмотрели, как может измениться диагноз и ход лечения в зависимости от результатов этого исследования. Что же мы можем увидеть?

1. Повышение эхогенности коркового слоя почек собак может быть при гломерулонефритах, интерстициальном нефрите, пиелонефрите, лептоспирозе, остром тубулярном некрозе, отравлении этиленгликолем, терминальной стадии болезни почек и при паренхиматозной кальцификации (нефрокальциноз).

2. Изменение размера:

• увеличение почек с гладким контуром наблюдается при компенсаторной гипертрофии, острой почечной недостаточности, отравлении этиленгликолем, гидронефрозе, остром нефрите, раннем амилоидозе, портосистемных шунтах, диффузных инфильтрационных заболеваниях и диффузной неоплазии;
• увеличение почек с неровным контуром чаще всего встречается при гранулематозном поражении, абсцессах, кистах, поликистозе почек и первичной или метастатической неоплазии;
• уменьшение почек обнаруживается при врожденной гипоплазии или дисплазии почек и при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

3. Кисты почек могут быть единичными или множественными, иногда поражая обе почки, и могут быть наследственными или приобретенными. Ультразвуковые признаки простых кист включают:

• округлый/овоидный контур;
• анэхогенное содержимое;
• гладкие и четко очерченные тонкие стенки с отчетливой границей между стенками;
• выраженное дистальное усиление эхосигнала.

У собак единичные кисты в почках могут быть результатом хронического нефрита. Множественные кистозные структуры в почках молодых собак могут быть следствием ювенильной нефропатии. И, наконец, у нескольких пород собак описан наследственный поликистоз почек (диагностический критерий – выявление 3 и более кист в одной или в обеих почках). Например, у бультерьеров, вест-хайленд-уайт-терьеров, керн-терьеров, стаффордширских бультерьеров.

4. Солидные массы – плотные образования в почках. Как правило, неопластиеские. Могут выглядеть гипоэхогенными, изоэхогенными, гиперэхогенными или иметь смешанный характер.

5. Солидно-кистозные образования. Многие очаги в почках имеют смешанную ультразвуковую структуру, т.е. они могут содержать анэхогенные, гипоэхогенные и гиперэхогенные компоненты.

Анэхогенные и гипоэхогенные части представляют области кровоизлияния или некроза, которые сонографисты иногда называют кистозными структурами (несмотря на то, что их внешний вид не похож на настоящие кисты). Большая часть образований содержит эти кистозные компоненты.

Однородные составляющие представляют меньший процент образования и обычно кажутся изоэхогенными или гиперэхогенными по сравнению с нормальной тканью почек.

Гиперэхогенные участки с нечетким артефактом акустического затемнения могут также возникать, если присутствуют газообразующие организмы. Дистальное акустическое усиление может наблюдаться при некоторых неоднородных образованиях, но усиление не так заметно, как у настоящих кист.

Образования со смешанной структурой могут быть гематомами, гранулемами, абсцессами, острыми инфарктами и первичной или метастатической неоплазией. Однако, как описано ранее, инфаркты или новообразования могут также иметь однородную структуру. Диагностика гематом и абсцессов требует сочетания анамнеза и лабораторных исследований.

6. Гиперэхогенная медуллярная полоса может быть при гиперкальциемии, остром канальцевом некрозе (в т.ч. отравлении этиленгликолем), хроническом интерстициальном нефрите, лептоспирозе. Также может отмечаться у здоровых собак.

7. Пиелонефрит может быть односторонним или двусторонним. В легких случаях может не быть никаких отклонений на УЗИ. Однако обычно наблюдается слабое увеличение почек и слабое/умеренное расширение лоханки и мочеточника. Это может произойти из-за бактериальных эндотоксинов, влияющих на перистальтику мочеточника.

При хроническом пиелонефрите отмечаются дилатация и деформация собирательной системы, уменьшение размеров почек, повышение эхогенности почек, сглаженная кортико-медуллярная дифференциация и неровный контур почек. Расширение мочеточника также присутствует в большинстве случаев. При достаточном расширении мочеточник может быть прослежен до мочевого пузыря или распознан вблизи его впадения в мочевой пузырь.