Хирургия слухового прохода. Симптомы и лечение отогематомы, полипа и отита среднего уха у собак и кошек

Дата: 30 марта 2017

На вебинаре вы узнаете:

Способы хирургического лечения отогематомы.
Целесообразность выполнения лоскутных пластик наружного слухового прохода по Хинцу и Цеппу.
Сложности тотальной резекции наружного слухового прохода и вентральной остеотомии барабанной полости.

Наш лектор

Козлов Евгений Матвеевич
Кандидат ветеринарных наук, доцент. Окончил Новосибирский государственный сельскохозяйственный институт и аспирантуру при Московской ветеринарной академии им. Скрябина. Заведует хирургическим отделением ветеринарной клиники «БЭСТ», г. Новосибирск. Постоянный участник Московского международного ветеринарного Конгресса, читает лекции по хирургии мелких домашних животных во многих городах России и СНГ. Лауреат премии «Золотой скальпель» 2001 года, награжден медалью им. В.Н.Митина в 2012 году.

Отогематома у кошек и собак

Наиболее распространенное хирургическое заболевание ушной раковины. Часто встречается у собак с висячими ушами, но нередко встречается и у собак с прямыми ушами. Кошки тоже болеют.

Причины отогематомы

Причиной заболевания являются травмы и расчесы, которые могут быть при зуде из-за:

наружного отита вызванного клещом, аллергией или атопией;
среднего отита.

А у пожилых животных может быть вызван проблемами приводящими к дегенерации ушного хряща, потерей эластичности и как следствие большей вероятности повреждения хряща.

Патогенез

Хрящ ушной раковины пронизан артериальными сосудами. Травматические сдвигающие силы разрывают эти сосуды. Кровотечение и накопление крови разделяет хрящевые слои. Кровотечение продолжается до тех пор, пока давление, создаваемое кровью, не сравняется с давлением кровоточащих артерий.

Воспаление и экссудация увеличивают объём полости. Это сопровождается болью, самоповреждением, есть риск инфицирования.

Повторная травма вызывает возобновление кровотечения и дальнейшее расслоения хряща.

Симптомы отогематомы

У собаки со стоячими ушами - ушная раковина висит.
Ушная раковина толстая, иногда горячая из-за воспаления.
Обнаруживается структурирующая припухлость разного напряжения.
Обнаруживаются изменения кожи наружного слухового прохода.

Лечение отогематомы у котов и собак

Задачи лечения

Привести пациента к полному выздоровлению.
Избежать косметических изменений.
Снизить риск рецидивов.

Начать лечение необходимо как можно раньше.

Консервативное лечение отогематомы

Может использоваться при небольших формах отогематомы:

Опоражнивающая пункция;
Опоражнивающая пункция и инстилляция кортикостероидов. Однако при наличии инфекции и повреждений в слуховом проходе из-за применений кортикостероидов возрастает риск инфицирования.

Хирургическая операция для лечение отогематомы

Будет заключаться в:

Дренаже гематомы, которое:
- уменьшает боль,
- уменьшает самоповреждения,
- уменьшает зуд,
- ускоряет заживление за счёт сокращения объёма;
Рассечении;
Удалении содержимого;
Сближении разошедшихся слоёв ушной раковины с помощью вертикальных петлевидных швов, которые накладывают в шахматном порядке очень часто. Швы при этом могут быть сквозные и несквозные;
Применении повязки;
Хирургическом лечении без швов;
Лечении при помощи лазера (достаточно дорогое);
Фибриновый клей (эффективен у людей, есть неудачи у собак).

Рассечение и швы

Ушную раковину готовят к выполнению хирургической операции. Рассекаются стенка отогематомы S-образным разрезом со стороны ушной раковины от полюса до полюса. Этот способ приведёт к меньшим деформациям ушной раковины.С краёв разреза отсекается лоскут шириной 0,5-1 мм для того, чтобы края разреза не соприкасались друг другом.

Накладываются вертикальные петлевидные швы. Использовать нужно монофиламентный не абсорбируемый шовный материал (пролен или его аналоги). Швы должны сближать, но не стягивать слои ушной раковины (плотно завязанные швы вызывают дискомфорт, боль, раздражение, отек и некроз). Прошита должна быть вся площадь гематомы, швы должны даже выходить за пределы отогематомы.

Выбор калибра:

Для маленьких собак и кошек - полипропилен мононить 4/0;
Для крупных собак - 2/0.

Мультиперфорация

По всей площади отогематомы в десятки мест при помощи трепана высекаются круглые отверстия, и после эвакуации содержимого из отогематомы выполняются вертикальные петлевидные швы с захватом дермы наружной поверхности. Множество отверстий способствует хорошему оттоку жидкости из отогематомы и животное быстрее выздоравливает.

Дренаж пенроуза

Хороший метод лечения, но существует определенная опасность развития дренажной инфекции. Поэтому используется в том случае, если отогематома исходно инфицирована.

Канюлирование

В участке ближе к кончику ушной раковины выполняется отверстие в стенке отогематомы с помощью остроконечного скальпеля. Вовнутрь имплантируется перфорированная канюли с крышкой и пришивается к коже ушной раковины. После этого в течение 3-4 недель ежедневное опорожнение.

Активное дренирование

Перфорированный конец периферического внутривенного катетера “Бабочка” помещается через небольшой разрез в область отогематомы, а игла погружается в вакутейнер. Вакуум содержащийся в вакутейнере будет отсасывать жидкость. Смена вакутейнера происходит 2-3 раза в сутки. Удаляют трубку на 10 сутки.

Все методы хирургического лечения отогематомы в пост-операционный период требуют:

анальгезии;
повязки (пациент должен быть в сознании);
обязательно ношение воротника.

Ампутация ушной раковины

Есть пациенты, которым не помогает ни один вид лечения. Такое животное мучается постоянными рецидивами и нуждается в ампутации ушной раковины.

Ампутация может потребоваться в случаях, если развился некроз в результате прошивания питающих артерий ушной раковины.

Ампутация может потребоваться при осложнениях:

кровотечение,
лигатурные свищи,
келоидные рубцы,
уродующая деформация,
стриктура наружного слухового прохода,
рецидивы
- прежней локализации,
- соседних участков,
- противоположной ушной раковины.

Хирургия наружного и среднего уха

Путь пациента от дерматолога до хирурга может быть долгим, потому что дерматолог может длительное время вести пациента без хирургии.

К хирургу может попасть пациент от онколога, к которому он был отправлен при обнаружении некого новообразования в области слухового прохода.

К хирургу может попасть пациент от невролога при наличии вестибулярного синдрома и исключения вестибулярного синдрома центрального происхождения. Если этот синдром вызван средним отитом, то с этим пациентом будет работать хирург.

Эти клиенты могут попасть к хирургу, когда правильно диагностировали и лечили отит, но сыграло роль фатальное сочетание причин:

Первичных причин (аллергия, гипотиреоз, инородные тела, демодекоз, отодектоз, себорейный аденит и др.);
Вторичных причин (малацезия пахидерматис, St. pseudintermedius 99%, st. aureus, Pseudomonas spp, Proteus spp и смешанные инфекции);
Предрасполагающих факторов (очень густая шерсть слухового прохода, висячие уши, изменение микроклимата, новообразование, травма, предрасположенность);
Поддерживающих факторов (измененная анатомия или физиология, стеноз, средний отит, пролиферация в наружном ухе - полностью закрытое ухо, серные камни).

В данном случае хирургия будет выполняться на трёх уровнях:

Хирургия вертикальной части наружного слухового прохода.
Хирургия горизонтальной части наружного слухового прохода.
Хирургия среднего уха.

Особенности среднего уха кошек

Анатомия среднего уха кошек сильно отличается от других животных и собак в частности. Природа предусмотрела у кошек наличие очень большого акустического резонатора. Этот резонатор имеет два отдела:

Вентромедиальный отдел медиальной полости. С хирургической точки зрения мало важен, представляет из себя полость.
Дорсолатеральный отдел.

Самое частое показание для НСП

Таким показанием является отит не поддающийся контролю:

Бактериальный
Паразитарный
Аллергический
Атопический
Травматический
Неопластический

По локализации: наружный, средний, внутренний.

Выполнение хирургии наружного и среднего уха

При выполнении хирургии наружного слухового прохода (особенно при среднем отите) должен быть:

Хороший свет (если его недостаточно, то должны быть головные осветители),
Аспиратор (отсос),
Коагулятор.

Лоскутная пластика при наружном отите (Хинц, Цепп. Y U)

Метод применяется при:

Стенозе наружного слухового прохода
- Врожденном (например у шарпеев),
- Приобретенном (хронический отит, сопровождающийся гиперплазией кожи слухового прохода; посттравматический);
Новообразованиях вертикальной части СП;
Рецидивирующем отите.

Цели лоскутной пластики

Улучшает пластику
Улучшает дренаж
Снижает температуру
Благоприятные условия лечения и контроля
- Улучшает гигиену
- Повышает лечебный эффект препаратов
Минимум осложнений
Прост в применении

Y U

Существуют два хирургических доступа к вертикальной части наружного слухового прохода, обозначаются латинскими буква Y и U. Оба разреза начинаются у казанкового хряща наружного слухового прохода. В первом случае два разреза сходятся в одну линию и ведутся до входа в горизонтальный слуховой проход. Во втором случае выполняются два параллельных разреза, которые соединяются поперечным разрезом на уровне предполагаемого входа в горизонтальный слуховой проход.

После этого кожный лоскут отприпаровывается дорсально и обнажается латеральная стенка и хрящ наружного слухового прохода. Вертикальную часть наружного слухового прохода необходимо разделить на две части. Избыток кожи, который образуется при отгибании лоскута срезается. После этого нужно подшить латеральный лоскут к коже околоушной области. Не должно быть перенапряжения швов.

Проблемы вмешательства при лоскутной пластике наружного слухового прохода

Обеспечение достаточного кровоснабжения;
Лоскут должен плавно отходить от вентральной части горизонтального слухового прохода;
Несостоятельность швов перехода вертикальной и горизонтальной частей слухового прохода;
Хирургия не решает всех проблем (45% - приемлемый исход, 55% - упорное рецидивирование, грануляция и стеноз горизонтальной части СП).

Стоит ли выполнять такую хирургию? Только при новообразованиях вертикальной части наружного слухового прохода.

Резекция вертикальной части слухового прохода

Раньше выполнялась при:

рецидивирующем отите,
гиперплазии кожи вертикальной части СП.

Сейчас выполняется при:

травматической ампутации или отрыве вертикальной части СП,
новообразованиях вертикальной части СП.

Цель операции - сохранить слух и горизонтальный канал.

Выполняется окаймляющий разрез возле входа в вертикальный слуховой проход. Мобилизуется вертикальный слуховой проход до угла наружного слухового прохода и отсекается с таким расчётом, чтобы как можно больше структур вертикальной части наружного слухового прохода осталась у пациента. Чем шире будущее отверстие, тем меньше вероятность стеноза слухового прохода. После выполнения отсечения вертикального слухового прохода остатки слухового прохода подшиваются к коже. Кожный разрез ушивается с помощью Т-образного шва.

Кожа и хрящ горизонтального слухового прохода очень нежны и нередко при выполнении кожных швов, швы прорезываются прямо во время операции. Для того, чтобы швы были более надежными, а их снятие приносило меньше страданий пациенту, можно применить 8-образный шов. Игла проводится через кожу, выводится на поверхность кожи, нить проводится через край хряща СП и возвращается обратно. Узел завязывается в стороне от операционной рамы.

Осложнения

Стеноз,
Рецидив роста опухоли,
Несостоятельность швов,
Вероятности изменения положения ушной раковины.

Послеоперационный период

Обязательно анальгезия (в крайнем случае анальгезия с применением НПВС).
Некоторые хирурги рекомендуют применение кортикостероидов в противовоспалительных дозах (уменьшают зуд).
Обязательно ношение елизаветинского воротника.
Для продолжения лечения определить чувствительность к антибиотикам.
Обеспечить гигиену зоны операции.
Подробно инструктировать владельца.

Болезни среднего уха

Показаниями к выполнению хирургии являются:

гнойный отит (может встречаться у собак, кошек, хорьков и др.);
первичный секреторный средний отит (PSOM) у собак - кавалер кинг чарлз спаниель;
полипы барабанной полости у кошек.

Симптомы среднего отита у собак и кошек

Зуд ушей,
Зуд головы и шеи,
Часто трясёт ушами,
Выделения из слухового прохода,
Новообразования в слуховом проходе,
Боль области ушей и головы,
Атаксия,
Вестибулярный синдром,
Лицевой паралич пораженной стороны,
Синдром Горнера,
Глухота.

Степень проявления симптомов от легкой до экстремальной. Количество признаков от одного до всех перечисленных и более.

Вестибулярный синдром проявляется наклоном головы в сторону поражения, нистагмом.

Периферические и центральный вестибулярные расстройства:

Нарушение периферического вестибулярного аппарата	Нарушение центральной части вестибулярного аппарата
Нистагм горизонтальный или вращательный. Не изменяется при изменении положения головы.	Нистагм в любом направлении. Изменяет направление в зависимости от положения головы.
Позотонические реакции не нарушены	Нарушения позотонических реакций
Симптомы дисфункции CN VII и/или симптом Хорнера	Симптомы дисфункции CN V, VI, IX, X

Диагностика

Исследование НСП

Обязательно требуется исследование наружного слухового прохода в форме отоскопии или отовидеоскопии. Если не удаётся проникнуть отоскопом в НСП или барабанная перепонка разрушена, то это плохой знак. Однако даже при хорошем состоянии НСП и барабанной полости, мы не можем исключить наличие патологического процесса в барабанной полости.

Опухоли слухового прохода и барабанной полости

Полипы чаще всего встречаются у молодых кошек. У пожилых кошек и собак чаще всего встречаются карциномы. Встречаются и аденомы церуминозных желез.

У молодых собак породы французский бульдог нередко встречаются новообразования доброкачественной природы в виде кожных опухолей, которые полностью перекрывают НСП.

Рентгенография

Всех пациентов описанных выше необходимо подвергнуть рентгенографии для того, чтобы определить есть ли в барабанном пузыре какие-то патологические изменения или нет.

Во время выполнения рентгенографии при контроле положения языка и дыхательной трубки необходимо оценить симметрию бул с левой и правой стороны. Если со стороны здоровой булы костные структуры не изменены, присутствует пневматизация барабанной полости, то со стороны булы, которая страдает из-за среднего отита может наблюдаться утолщение костных структур и отсутствие пневматизации (эта була заполнена жидкостью). Её потребуется оперировать.

МРТ и КТ

Очень важно для диагностики то, что МРТ позволяет узнать не только состояние самой булы, но и состояние окружающих тканей. То же самое можно сказать и о КТ.

Полипы в ушах у кошек и собак

Могут из среднего уха мигрировать через перфорированную барабанную перепонку к НСП и даже показываться на поверхности в виде рыхлого кровоточащего объекта уходящего глубоко в слуховой проход, а могут спускаться по евстахиевой трубе в носоглотку и мешать дыханию.

Формируются из слизистой оболочки на границе соединения евстахиевой трубы и барабанной полости. Причины формирования полипов неизвестны, но они считаются воспалительными. Разные эксперты считают их природу врожденной, либо инфекционной (герпес, калицивирус). Полипы чаще всего встречаются у молодых животных и не встречаются у собак.

Симптомы полипа

Полип назофарингеальный:

затрудненное дыхание,
хрипы в носоглотке,
выделения из носа,
часто трясет ушами,
затруднение глотания.

Полип среднего или наружного уха:

трясет ушами,
выделения из слухового прохода,
визуализация новообразования при отоскопии.

При локализации полипа в среднем ухе могут быть неврологические расстройства. Всегда нужно дифференцировать полип от аденомы или аденокарциномы в т.ч. церуминозных желез.

Рентгенография и КТ

При выполнении рентгенографии можно увидеть тень полипа в носоглотке. КТ показывает наличие полипа в носоглотке и позволяет проследить его путь из среднего уха в носоглотку.

Лечение (удаление) полипов в ухе у кошек и собак

Анестезия, интубация, захватить полип (при необходимости рассечь мягкое небо.
Выполнить вытяжение (тракция) и отрыв.
Провести тампонада для остановки кровотечения.
Наложить швы мягкого нёба.

Если был обнаружен полип, но не наблюдается при ларингоскопии или аттракции мягкого нёба, то требуется рассечение мягкого нёба и затем провести его вытяжение и отрыв.

Если есть понимание, что полип был удален не полностью, то после ушивания нёба необходимо провести вентральную остеотомию барабанной полости.

Осложнения

Назофарингеальные полипы рецидивируют в 11% случаев, слухового прохода - до 50%.

Рецидивирование снижается, если пациент на протяжении 1,5-2 месяцев будет принимать преднизолон 1-2 мг/кг.

При обнаружении рецидива необходимо провести вентральную остеотомию барабанной полости.

Вентральная остеотомия барабанной полости (ВОБП)

Вентральная буллотомия проводится на пациенте, который лежит на спине с разогнутой шеей. Буллы можно пальпировать через тонкую кожу области глотки. Разрез проводится в яремном желобе переходя на межчелюстное пространство. Серединой этого разреза должен быть перпендикуляр опущенный на контур передней части ушной раковины.

После рассечения кожи, верификации ветвей яремной вены и ветвей сонной артерии, разъединяются двубрюшная и подъязычная мышца.

Затем с помощью острого стилета либо при помощи моторного устройства просверливаются несколько отверстий в стенке бул и удаляется при помощи кусачек. Если в области булы находится гной его необходимо эвакуировать с помощью отсоса. Обязательно разрушается перегородка между вентральной и дорсальной частью булы для того, чтобы добраться до сердца среднего уха и выполнить дренирование и удаление полипа (если таковой там был).

После выполнения хирургии разрез закрывается мягкими тканями, швы накладываются на кожу. Если обнаруживается разрушение стенки булы, признаки гнойного воспаления вокруг булы, то необходимо поставить дренаж.

Осложнения

Кровотечение из ветвей сонной артерии.
Респираторный дистресс. Развивается из-за отека глотки. Опасен у представителей брахицефалических пород.
Неврологические расстройства:
- Синдром Хорнера (чаще у кошек),
- Вестибулярный синдром,
- Парез или паралич подъязычного нерва.
Рецидив болезни (полип/отит).

Послеоперационное лечение

Анальгезия
1. Локальная
2. Системная
Антибиотикотерапия (несколько месяцев)
Защита

Тотальная резекция наружного слухового прохода у кошек и собак

Показания:

Стеноз наружного слухового прохода,
Гипертрофия и гиперсекреция церуминозных желез,
Веррукозный отит,
Кальцификация наружного слухового прохода,
Полипы и церуминомы,
Аденокарциномы церуминозных желез,
Гнойный наружный отит осложненный средним отитом,
Первичный секреторный средний отит.

Техника операции

Оперативный доступ может выполняться двумя способами. Если выполняется хирургия слухового прохода где нет катастрофических структурных изменений, то можно применить окаймляющий разрез вокруг слухового прохода и затем продлить разрез вдоль горизонтальной части НСП.

Но если у пациента есть новообразование ил кальцификация НСП, то оперативный доступ должен быть выполнен иначе. Необходимо произвести окаймляющий разрез вокруг входа захватывая все новообразования, всю измененную кожу и удлинить разрез вдоль вертикальной части НСП сбоку. Это нужно для того, чтобы в будущем спланировать пластическую хирургию кожи и закрыть огромный дефект, который останется после резекции НСП.

После окаймляющего разреза и вертикального разреза вдоль вертикальной части НСП мобилизуется вертикальный слуховой проход. На данном этапе происходит столкновение с обильным кровотечением, поэтому необходим коагулятор.

У многих пациентов у которых заболевание НСП имело хроническое течение можно заметить расширение горизонтальной части слухового прохода. Жидкость скапливалась и не могла эвакуироваться через суженный слуховой проход, это приводит к формированию мешков заполненных гноем. Эти выпячивания содержащие большое количество воспалительного детрита необходимо удалить.

После достижения костных структур НСП резецируется горизонтальный слуховой проход. Необходимо удалить все остатки хряща и все остатки кожи слухового прохода. Далее выполняется латеральная остеотомия барабанной полости.

Если в мягких тканях ушной области было найдено большое количество гноя, ставится дренаж.

Осложнения тотальной резекции

Глухота.
Хирургическая инфекция. Причиной являются патогенные и условно патогенные микроорганизмы: Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli и др. Штаммы этих микроорганизмов устойчивы к антибиотикам. Для профилактики и лечения необходимы: антибиотикотерапия, дренирование антисептическими растворами, вторичные швы, механическая защита операционной раны.
Частичный или полный некроз ушной раковины. Причиной является ятрогенное поражение. Решается полной или частичной ампутацией.
Парез или паралич лицевого нерва. При ушибе восстанавливается спустя несколько недель или месяцев. Если нерв был перерезан,то осложнение останется на всю жизнь.
Синдром Хорнера. Проявляется в виде сужения глазной щели, уменьшения размера зрачка и птоза третьего века. Самоликвидируется в течение нескольких месяцев.
Артрит нижнечелюстного сустава.

Заключение

Показания к лоскутной пластике НСП должны быть максимально сужены.
Показания к резекции вертикальной части НСП должны быть ограничены.
Вентральная остеотомия стенки барабанной полости применима при:
- Полипах барабанной полости у кошек,
- Первичном секреторном отите у собак,
- Гнойном среднем отите.
Тотальная резекция НСП и латеральная остеотомия стенки барабанной полости имеют самые широкие показания.
Эндоскопическая миринготомия и лаваж барабанной полости имеют безусловные приоритеты при:
- Первичном секреторном отите у собак,
- Гнойном среднем отите.