Энтеропатия с потерей белка у собак

Профессор
Государственный университет Луизианы
Школа ветеринарной медицины
Кафедра ветеринарных клинических наук
Батон-Руж, Лос-Анджелес

Список сокращений
ЖКТ: желудочно-кишечный тракт
ВЗК: воспалительное заболевание кишечника
КЛ: кишечная лимфангиэктазия
ЭПБ: энтеропатия с потерей белка
НПБ: нефропатия с потерей белка

Резюме

Потеря белка через желудочно-кишечный тракт является признаком нарушения пищеварительной функции, нередко в результате тяжелых острых или хронических воспалительных поражений ЖКТ или вследствие нарушений всасывания желчи и кишечного лимфотока. Раннее распознавание синдрома и выявление его причины имеют важное значение. Необходим системный диагностический подход для исключения других причин гипопротеинемии и выявления основного кишечного заболевания. Значимая гипоальбуминемия (сывороточный альбумин <20 г/л) была идентифицирована как негативный прогностический фактор для хронических идиопатических энтеропатий у собаки. Лечение белковой энтеропатии направлено на оптимизацию рациона питания и устранение основного кишечного заболевания. Активная поддержка онкотического давления может потребоваться у животных с тяжелой пангипопротеинемией.

Задачи

• Описать системный диагностический подход для подтверждения потери белка в кишечнике и определения причины проблемы.

• Рассмотреть основные причины энтеропатии с потерей белка (ЭПБ) у собак.

• Обеспечить обновленные варианты терапии и обсудить прогноз различных ЭПБ.

Причины энтеропатий с потерей белка

Потеря белка через ЖКТ является признаком нарушения пищеварительной функции, которое может быть вызвано тяжелыми острыми или хроническими воспалительными поражениями или нарушений всасывания желчи и кишечного лимфотока. В то время как точные механизмы, приводящие к потере кишечного белка, не были установлены у собак, три основные причины ЭПБ, обоснованные у людей, вероятно, также применимы к собакам. Потеря белка может быть результатом:

• эрозивного или язвенного поражения слизистой оболочки, вызывающие вторичную экссудацию белков;
• лимфатической дисфункции, приводящей к вытеканию лимфы, богатой протеином, в просвет кишечника;
• изменений слизистой оболочки, сопровождающиеся повреждением слизистого барьера с развитием аномальной проницаемости и потерей белка [1].

Эта статья будет посвящена хроническим кишечным расстройствам, приводящим к потере белка в кишечнике. ЭПБ гораздо меньше распространена у кошек. У собак она часто представляет собой тяжелую хроническую идиопатическую воспалительную энтеропатию, ассоциированную с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), или в сочетании с идиопатической лимфангиэктазией кишечника у конкретных пород.

Симптомы и диагностика энтеропатии

У собак с ЭПБ часто отмечаются клинические признаки, характерные для хронической рецидивирующей тонкокишечной диареи с возможной рвотой. В тяжелых случаях может наблюдаться дизрексия/анорексия и питательная недостаточность с признаками мальабсорбции и потерей веса. Однако, выраженная кишечная потеря протеина и гипоальбуминемия могут также развиться без явных эпизодов диареи. У некоторых собак гипоальбуминемия нередко обнаруживается случайно во время регулярных плановых обследований. При наличии выраженной гипоальбуминемии (сывороточный альбумин <20 г/л, часто ≤ 15 г/л) основная жалоба может быть связана с признаками, свидетельствующими о значительном снижении онкотического давления (выпот в полости, отеки подкожной клетчатки).

Первая диагностическая задача состоит в установлении причины потери белка. В связи с этим должны быть проведены минимальные диагностические исследования (общий клинический анализ крови, биохимический профиль сыворотки крови, общий анализ мочи). Необходимо исключить ренальную потерю белка (результаты анализа мочи, соотношение белок/креатинин в моче), а также нарушение функции печени (уровень постпрандиальных сывороточных желчных кислот - уровень желчных кислот после приема пищи). Кроме того, потеря белка может быть связана с поступлением белков в «третье» (интерстициальное) пространство (например, при васкулитах). Как правило, ЭПБ ассоциируется с гипопротеинемией из-за неселективной потери белка. Гипоальбуминемия с нормальной или повышенной концентрацией сывороточных глобулинов свидетельствует о потере белка вследствие нефропатии или, возможно, при дисфункции печени. Хотя эти эмпирические правила полезны при использовании на практике, на них не следует слепо полагаться, поскольку существует множество исключений. Так у собаки с выраженным системным воспалением (например, гистоплазмоз) может наблюдаться гипоальбуминемия и гиперглобулинемия. Другие признаки энтеропатии у собак с ЭПБ включают гипохолестеринемию, гипокальциемию (полного и ионизированного), гипомагниемию и лимфопению.

После того, как была подтверждена потеря белка через желудочно-кишечный тракт, дальнейшее обследование должно включать УЗИ брюшной полости с акцентом на стенку кишечника, в частности толщину и слоистость стенок. Гиперэхогенные борозды в толще слизистой оболочки часто наблюдаются, а если быть точными, появляются, у собак с ЭПБ (Рис. 1). Есть предположение, что они могут представлять собой расширенные лимфатические микрососуды ворсинок слизистой кишечника, но также могут появляться вследствие расширения кишечных крипт, что часто отмечается при ЭПБ, но возможны и другие механизмы. Бороздки не следует путать с гиперэхогенной зернистостью слизистой оболочки, которая является неспецифическим признаком воспаления.

Рисунок 1. Отклонения при УЗ-исследовании 5-ти летнего кастрированного йоркширского терьера с лимфангиэктазией и поражением крипт. Отмечается присутствие свободного абдоминального выпота (асцит) между органами. Визуализируется кишечная петля в продольной проекции. Отмечается нарушение слоистости стенки кишечника, отмечаются гиперэхогенные бороздки, проходящие поперек гипоэхогенного слизистого слоя. Обнаружение таких бороздок достоверно свидетельствует о наличии ЭПБ у собак.

Однако окончательный диагноз зависит исключительно от результатов гистопатологического анализа материала, полученного при биопсии кишечника методом эндоскопии или диагностической лапаротомии. Собаки с тяжелой гипоальбуминемией являются плохими кандидатами на общую анестезию, и иногда предпочтительно избежать общего наркоза у таких животных, принимая во внимание чрезмерные анестезиологические риски, и отложить эндоскопию или операцию. Кроме того, многие собаки с ЭПБ имеют бикавитарный выпот (в брюшной и грудной полости), поэтому рекомендуется проведение рентгенографии грудной клетки в качестве скрининг-исследования на наличие грудного выпота, что может представлять дополнительный анестезиологический риск. Синтетические (гидроксиэтилированные крахмалы) и природные коллоиды (растворы альбумина плазмы человека или собаки) эффективны для быстрого повышения онкотического давления в критических случаях. Несмотря на риск анафилактической реакции или других осложнений, медленная инфузия 5% раствора человеческого альбумина в дозе 2 мл/кг/ч в течение 10 часов на протяжении суток (общий суточный объем 20 мл/кг/сут) носит результативный характер для частичного восстановления концентрации сывороточного альбумина с целью минимизации рисков общей анестезии [3].