Эндоскопическое удаление инородных тел из пищевода собак и кошек

Второй вебинар из цикла "Ветеринарная гастроэнтерология".

• Предыдущий вебинар: "Какое оборудование необходимо для проведения ветеринарной эндоскопии?".
• Следующий вебинар: "Эндоскопическое удаление инородных тел из желудка собак и кошек".

 

Лектор

Андрей Багатов
- заведующий отделением ветклиники «Бэст», г. Новосибирск. Специализируется в области неврологии, нейрохирургии, ортопедии, хирургии и эндоскопической хирургии, стоматологии, визуальной, магнитно-резонансной и КТ диагностики.

 

 

 

[7:07]

Эндоскопическое удаление инородных тел из пищевода домашних питомцев

Мы продолжаем наши вебинары по гастроэнтерологии, и сегодняшняя тема: «Эндоскопическое удаление инородных тел из пищевода». В предыдущем вебинаре мы с вами обсуждали, какое эндоскопическое оборудование необходимо для того, чтобы проводить как диагностические манипуляции в гастроэнтерологии, так и непосредственно лечебные процедуры. Все эндоскопические процедуры, по большей степени, связаны с удалением инородных тел из организма животных.

Существуют два типа врачей: врачи-хирурги, непосредственно эндоскописты, и врачи терапевты-гастроэнтерологи, которые занимаются диагностикой и выискивают причины того, почему у собаки в пищеводе что-то застряло и как произошло попадание этого предмета в пищевод животного.

Если животному требуется помощь, то врачи терапевты направляют питомцев к врачам, которые занимаются эндоскопией.

[9:42]

Причины попадания инородных тел в пищеводы собак, кошек и других домашних питомцев

Какие же причины бывают попадания инородных тел в организм животных?

Чаще всего предметы попадают в организм питомцев на прогулке, когда владелец играет с животным, например, в мячик, и случайно захваченный предмет может попасть в ротовую полость, пройти по пищеводу и уйти в желудок. Если этот предмет большого диаметра, он может в прямом смысле застрять в горле, вызвать асфиксию и моментальную смерть.

В других случаях причиной попадания инородных тел в пищевод чаще всего является жадность наших мелких домашних питомцев, например, когда они выискивают что-то на улице: какие-то кости, палки, лакомства, камни и даже какие-то непонятные предметы, и начинают их жадно заглатывать, из-за чего эти предметы застревают в пищеводе либо в ротовой полости. Такая же проблема может возникнуть при разгрызании палок, чаще всего у собак.

Самыми распространенными инородными телами в пищеводе у кошек являются рыбьи кости, которые у них могут застревать как в горле, так и в пищеводе, а некоторые могут проходить в желудок.

Также чаще всего в пищеводе застревают различные лакомства, которые попадают туда, когда хозяева дают собакам погрызть лакомство, а они его не разгрызают, а пытаются поскорее проглотить, как будто кто-то пытается его у них забрать. Особенно такое часто встречается, если дома живут две собаки - каждая пытается как можно больше урвать лакомства для себя.

Таким образом самой распространенной причиной попадания посторонних предметов в пищевод является жадность наших домашних питомцев, особенно это часто наблюдается у собак.

[11:25]

Порядок обследования питомца с подозрением на инородный предмет в пищеводе

Что мы делаем, когда на прием приходит такой пациент? Безусловно в первую очередь нам необходимо собрать весь анамнез для того, чтобы понимать, действительно ли есть подозрения на наличие постороннего предмета в пищеводе.

Нужно провести опрос и осмотр и, в большинстве случаев, если инородный предмет действительно попал в ротовую полость - мы можем его обнаружить даже на визуальном осмотре.

[11:49]

Попадание иглы с ниткой в ротовую полость кошки

Вот, например, как показано в этом примере: кошка жаловалась, постоянно лезла в рот, и когда мы открыли ротовую полость, то увидели вот такой инородный предмет – иглу с ниткой.

Конечно, если мы сразу видим инородное тело, его можно также безболезненно удалить.

[12:10]

Острые инородные предметы

Если в организм попадают какие-то острые инородные предметы, то чаще всего они застревают в физиологических сужениях пищевода в грудном отделе. Это достаточно опасный момент, так как у животных может быть частичная проходимость пищевода, но не все животные могут как-то значимо обозначить, что с ними что-то не так, и это может привести к плачевным последствиям.

[12:49]

Диагностика

Какие же методы диагностики применяются? В большинстве случаев в организм попадают чаще всего рентгеноконтрастные инородные предметы, и нам необходимо выполнить, как минимум, 2 проекции: латеральную и дорсверсальную, для того чтобы визуализировать эти предметы.

Но бывают такие моменты, когда предметы могут быть не рентгеноконтрастными, то есть иметь мягкую структуру, и мы не можем их визуализировать на рентген-диагностике. Тогда мы можем использовать контрастную рентгенографию путем введения дополнительного рентгеноконтрастного вещества: либо бария, либо омнипака.

Так же мы используем контрастную рентгенографию, когда видим инородное тело в пищеводе с неровными краями, к примеру, какую-ту кость, или если этот предмет находится в организме уже больше чем день-два – контрастная рентгенография делается для того, чтобы исключить возможную перфорацию стенок пищевода. Так же это помогает нам принять решение о тактике лечения данного пациента и методе удаления инородного тела из пищевода собаки или кошки:

• сделать ли попытку эндоскопического извлечения предмета;
• либо непосредственно переходить к открытой хирургии;
• либо предварительно подготовиться к открытой хирургии, так как во время эндоскопического извлечения могут возникнуть достаточно серьезные проблемы с падением давления в грудной полости и нужно будет делать ревизию грудной клетки чтобы пациент не погиб.

Так же для диагностики используется компьютерная томография, но только в экзотических случаях. В большинстве случаев мы используем рентген, но если после его проведения не совсем понятно присутствуют ли в пищеводе посторонние предметы, то следующим этапом уже является эндоскопическое исследование – оно дает 100% подтверждение наличия инородных тел или опровергает его. Сразу же после подтверждения можно провести удаление инородного предмета с помощью эндоскопии.

По нашей статистике в 90% случаев нам удается провести удаление предметов малоинвазивно, без какого-то объемного хирургического вмешательства, что очень важно для наших пациентов особенно в послеоперационный период. И только в 10 % случаев, когда применение эндоскопии невозможно, либо сопряжено с какими-то определенными сложностями, мы прибегаем к открытой хирургической операции. Иногда бывают объемные какие-то образования или инородные тела в пищеводе, например, кости, которые невозможно извлечь наружу, но возможно аккуратно протолкнуть в желудок, и после этого уже выполнить, например, гастротомию у животных.

[16:04]

Примеры эндоскопии

Когда мы проводим эндоскопическое исследование, как правило, мы видим сразу: что это за предметы, сколько их, какой объем, что конкретно это может быть (иголки, нитки, веревки, кости, лакомства и т.д.). Они могут быть сразу как в желудке, так и пищеводе, например, один инородный предмет застрял в пищеводе, а другой может лежать в желудке.

[16:41]

Необходимое оборудование

Необходимое оборудование: нам нужна эндоскопическая стойка, которая будет снабжена подачей воздуха, видеокамерой и осветительным оборудованием.

Есть один нюанс: для удаления инородных тел из пищевода мы используем в 95% случае жесткую эндоскопию: не гибкий эндоскоп, а именно жесткий. Он очень удобен, им очень легко и удобно манипулировать.

Как это все происходит: вводится эндоскоп в пищевод, далее мы обнаруживаем инородный предмет, параллельно вводим различные манипуляторы и под визуальным контролем можем захватить предмет.

В чем неудобность введения гибкого эндоскопа: если у нас какой-то большой предмет, то гибкие манипуляторы не способны его захватить. Так как они не обладают определенной жесткостью мы не сможем провести полноценно процедуру по удалению инородного предмета. Если, допустим, с введением гибкого эндоскопа мы вводим параллельно жесткий инструмент для извлечения инородного тела, то доктору не очень удобно манипулировать им, так как одной рукой ему нужно пытаться удержать фокус, а второй рукой сделать захват предмета.

Это скорее технически моменты, как и то, что во время этой процедуры тяжело работать одновременно и врачу, и ассистенту, потому что врач видит картинку, то есть он уже понимает, как нужно делать движения, а ассистент в силу того, что он не может воспринимать происходящее на экране - не способен правильно делать движения по извлечению предмета.

[18:50]

Как выглядит набор жесткой эндоскопии

Сейчас мы видим на презентации, как выглядят различные наборы жесткой эндоскопии:

• 1 вариант тубуса – предназначен для проведения диагностических процедур;
• 2, 3 и 4, на конце которых расположены различные виды зажимов, предназначены для того, чтобы провести захват предмета, либо взять биопсию.

Также мы видим, что здесь на эндоскопе есть один канал, через который подается воздух, для того чтобы мы с вами могли раздуть пищевод в случае необходимости для более лучшей визуализации.

Минус жестких эндоскопов в том, что здесь нет, как в гибком эндоскопе, омывающей способности, то есть подачи жидкости. Мы можем через канал, где у нас подается воздух, подключить подачу жидкости для того, чтобы омыть дистальный конец нашего эндоскопа для лучше визуализации, но как правило в работе это не требуется. Обычно, если у нас плохая визуализация, либо мы упираемся в ткани пищевода, то мы обтираем оптику, либо извлекаем эндоскоп полностью, протираем и вводим заново.

[20:44]

Примеры манипуляторов, которые используются для извлечения инородных тел из пищевода у животных

Лектор приводит примеры эндоскопов и другого оборудования, используемого для удаления инородных предметов из пищевода домашних животных.

[26:51]

Примеры клинических случаев

[27:33] – Собака с застрявшим в пищеводе лакомством.

[28:49] – Пес Тайсон с костью в пищеводе.

[30:26] – Кость в пищеводе у собаки.

Для пожилых животных или для питомцев с сопутствующими проблемами, как в этом примере (пес, возрастом 15-16 лет, с подтвержденным сопутствующим кардиологическим заболеванием), эндоскопическое удаление кости из пищевода является наиболее безопасной процедурой, так как она малоинвазивна и не требует в дальнейшем никакой реабилитации, в отличии от хирургического вмешательства с заведомо большими анестезиологическими и послеоперационными рисками.

Эндоскопическое удаление инородного тела иногда может занимать менее минуты, но в среднем минуты две-три, в редких случаях она занимает минут 10-15, но это у каких-то сложных пациенты. А если мы будем говорить об инородных телах в желудке – там вся процедура может занимать от одной минуты до нескольких часов.

[32:32] – В пищеводе у собаки застряла кость. Йорк Шелтон, видео-пример.

[34:20] – Йоркширский терьер Буся с лакомством в пищеводе. Видео-пример эндоскопического удаления инородного предмета.

По статистике больше всего процентов наших пациентов это:

1. Йоркширские терьеры;
2. Вест-хайленд-терьеры;
3. Той-терьеры;
4. Кошки;
5. Реже – лабрадоры и далматинцы. 

При работе с мягким эндоскопом при удалении инородных предметов из пищевода мы можем, когда необходимо подавать внутрь воздух, чтобы чуть-чуть раздуть стенки пищевода.

В жесткой эндоскопии все происходит примерно так же: мы подключаем через систему к рабочему каналу воздух, однако не можем оценить точное давление. Поэтому, если забыть о том, что у нас подключен воздух, а он подается постоянно с определенной скоростью, а у нас, к примеру, в пищеводе находится кость с неровными острыми краями, или, если есть признаки перфорации пищевода, то при повышении давления — это может усугубить состояние данного пациента, либо может занести очень большое количество воздуха непосредственно в желудок и в кишечник.

Поэтому нельзя забывать о подаче воздуха при работе с жестким эндоскопом.

[37:00] – Грифон Катя – видео-пример эзофагоскопии

Иногда встречаются инородные тела очень жесткие, которые не могут выйти через пищевод наружу или имеют неровные края. Чтобы не травмантизировать пациентов, мы эти предметы фрагментируем в самом пищеводе – как бы откусываем их по частям, чтобы можно было безболезненно и менее травматично извлечь эти тела из пищевода.

Очень важно не делать грубых движений: нужно делать очень плавные движения, и если предмет «не идет» - нужно постепенно его ротировать: то влево, то вправо, под небольшим натяжением. Если мы чувствуем, что предмет совсем «не идет», то можем попробовать его продавить наоборот в желудок. Если он совсем не смещается, то нельзя его просто очень сильно тащить, потому что будет риск повреждения пищевода с возможной перфорацией, что может привести к гибели пациента прямо на операционном столе.

[40:42] – Вест-хайленд-уайт-терьер Лакки. Применение рентген-диагностики и эзофагоскопии.

[43:16] – Йорк Маруся – использование эзофагоскопии для удаления инородного предмета.

[45:17] – Йорк с подозрением на коллапс трахеи.

Интересный случай, когда инородный предмет в пищеводе собаки спутали с другим заболеванием.

Владельцы обратились с жалобами на то, что собака стала кашлять после прогулки, у нее посинел язык. В другой клинике им поставили диагноз «Коллапс трахеи» после выполнения рентгеновского снимка. После этого они были направлены к нам, чтобы мы провели исследование.

Мы выполнили свой рентгенологический снимок, осмотрели животное и также увидели какое-то сужение трахеи, но нас смутило, что мы не видим четкой визуализации пищевода, а видим, как будто бы какие-то массы в нем. Из чего мы сделали вывод, что у пациента не коллапс трахеи, а какая-то другая проблема.

После выполнения рентгенологического снимка мы расписали план дальнейших исследований и начали проведение эндоскопического исследования, в ходе которого подтвердили наши догадки, что в пищеводе действительно что-то есть – мы обнаружили инородное тело большого размера, которое на рентгене просто сдавливало область трахеи, поэтому мы видели, что она сужена. Коллапса трахеи и пациента, конечно, не было.

После извлечения инородных тел всегда необходимо проводить повторное исследование – сразу же через эндоскоп смотреть, если ли повреждения слизистой, насколько они серьезные и глубокие для того, чтобы давать прогнозы и лечение в послеоперационный период.

[48:12] – Йорк Бонни. Инородное тело находилось в пищеводе в течение месяца.

[56:25] – Шарпей Стелла – 3-х месячный щенок, с врожденными патологиями пищевода.

[59:10] – Кость в пищеводе с повреждением стенки – сложный случай извлечения.

[1:03:06] – Клинический случай с проведением гастротомии у собаки.

Если предмет не удается извлечь через пищевод, но он продвигается вперед – следует провести его до желудка и сделать гастротомию мелких домашних животных, нежели делать торакотомию. Торакотомия является более сложной и более тяжело переносимой пациентом операций и, как правило, связана с большим количеством осложнений с тем, что бывает несостоятельность швов, прободение пищевода в грудную полость, когда все содержимое попадает туда, что может привести к смерти пациента.

[1:06:06] – Вест Лилу. Перфорация пищевода с летальным исходом из-за осложнений.

[1:07:47] – Пациент со стриктурой пищевода. Баллонная дилатация.

[1:25:16] – Рекомендации по уходу за питомцем в операционный период.

Что мы делаем в послеоперационный период? Как правило всем пациентам в послеоперационный период мы назначаем питание влажным кормом примерно в течение недели, противовоспалительную терапию, то есть антибиотикотерапию, если есть какие-то повреждения слизистой, и нестероидные противовоспалительные препараты.

Если каких-то изменений нет в организме – то вообще ничего не назначаем. Это бывает в тех случаях, если попадание предмета в организм произошло буквально «сейчас», к примеру, животное съело инородное тело минут 15, час или два часа назад, владельцы сразу приехали к врачу и извлечение предмета произошло оперативно.

[1:27:18]

Ответы на вопросы

В следующем вебинаре по гастроэнтерологии речь уже пойдет именно об удаление инородных тел из желудка: какие инородные тела чаще всего попадают в желудок, у каких пациентов, быстро ли их можно достать, и о других нюансах по удалению.