Хроническая энтеропатия у собак и кошек

Пятый (последний) вебинар из цикла вебинаров по гастроэнтерологии по теме "Хроническая энтеропатия у собак и кошек".

Предыдущий вебинар: "Симптомы и лечение патологий желчевыводящих путей у собак и кошек".

Страница со всеми вебинарами цикла: вебинары по ветеринарной гастроэнтерологии.

Лектор

Желтышева Дарья
Врач клиники «Белый Клык» г. Москва. С 2013 года является врачом лечебно-диагностического отделения клиники «Белый Клык». Основными направлениями профессиональных интересов являются болезни желудочно-кишечного тракта, а также заболевания печени и поджелудочной железы. В 2015 году прошла стажировку по гастроэнтерологии в Университетском госпитале мелких домашних животных в Бристоле, Великобритания.

[Начало вебинара: 0:31]

Симптомы хронической энтеропатии у собак и кошек

Рвота;
Диарея;
Потеря веса;
Анорексия/полифагия;
Постпрандиальная боль;
Извращенный аппетит;
Асцит.

Заболевание считается хроническим, если симптоматика длится более трёх недель подряд, либо, если эти синдромы рецидивируют.

[6:03]

Классификация

Классификация строится на основании того, чем можно повлиять на улучшение состояния пациента.

Антибиотики	Диета	Стероиды
Антибиотик-зависимая энтеропатия	Пищевая аллергия Пищевая непереносимость	Стероид-зависимая энтеропатия

[10:15]

Анатомия кишечника

Тонкий кишечник собран в складки Керкринга. На этих складках есть ворсинки, на которых есть микроворсинки на эпителиальных клетках. Эти ворсинки покрыты не перемешивающимся водным слоем, который называется “гликокаликс”. Ворсинки и энтероциты задействованы в пищеварении и всасывании питательных веществ, которые поступают в организм. Внутри ворсинки проходят артериальные и венозные сосуды, и лимфатический проток.

[12:08]

Патогенез

Воспаление происходит в результате нарушения взаимодействия иммунитета и микрофлоры или антигенов пищи. Иммунная система кишечника - самая большая в организме. Если начинается воспалительный процесс (по любой причине), активируется иммунная система кишечника. Возникает разрыв защитного барьера, активируются Т-клетки, лимфоциты, плазмоциты, и, если это острый нейтрофильный процесс, то со временем это затухает и животное выздоравливает. Если с течением времени появляется аллергия, то можно увидеть подобный процесс, т.е. активацию Т-клеток, регулярно. Они сами повреждают этот защитный барьер приводя к тому, что антигены пищи, антигены связанные с микрофлорой взаимодействуют с иммунной системой, раздражают её, и, возникает затянувшийся воспалительный процесс связанный с активацией иммунной системы на незначительные раздражители. Выделяется очень много воспалительных цитокинов, активируются секретомоторные нейроны, вещество P, нарушается перистальтика.

[16:04]

Антибиотик-зависимая энтеропатия

Причины бактериального роста:

Анатомический дефект, способствующий накоплению пищевых продуктов в кишечнике (например, стриктуры или частичное снижение перистальтики).
Заболевания слизистой оболочки кишечника.
Нарушение защитных механизмов (то есть, гипохлоргидрия, дефицит иммуноглобулина (Ig)A.
Не идентифицируемая причина.

[18:03]

Диагностика антибиотик-зависимой энтеропатии

Болеют собаки средних и крупных пород. Диагностика выбора - ответ на терапию. Если исключены остальные заболевания, например, паразитарная инфекция или пищевая аллергия и это молодая собака крупной породы, то назначаются антибиотики, и анализируется ответ.

[19:38]

Лечение антибиотик-зависимой энтеропатии

Тилозин (10-15 мг/кг каждые 12 часов);
Метронидазол (15 мг/кг каждые 24 часа / 10 мг/кг каждые 12 часов).

При отсутствии эффекта в течение 2-х недель: метронидазол + энрофлоксацин/марбофлоксацин.

Часто: необходимость повторной антибиотикотерапии (2-3 нед.) при рецидивах (1 раз в 3-4 месяца). Возможен пожизненный прием антибиотиков.

[21:41]

Диет-зависимая энтеропатия

Делится на два типа:

Аллергия. Механизм обусловлен влиянием IgE. Могут быть сопутствующие кожные симптомы.
Непереносимость. Химическая или токсическая реакция на вещество корма. Либо отсутствие необходимых ферментов (лактаза). Непереносимость глютена встречается у ирландских сеттеров, у остальных собак встречается крайне редко.

[23:22]

Лечение диет-зависимой энтеропатии у собак и кошек

При подозрении на пищевую аллергию или непереносимость, диета начинается с гидролизата или нового белка. Ответ на диету ожидается до 10 недель. Желательно параллельно проводить антибиотикотерапию в связи с тем, что может наблюдаться синдром избыточного роста микробов на фоне хронического воспаления.

Важно знать о белках:

Любой протеин может быть аллергеном.
Размер большинства “аллергенных” гликопротеинов 10-70 кД.
Существуют реакции перекрестной сенсибилизации.

Суть гидролиза в том, чтобы расщепить эту молекулу протеина на мелкие составные части. Чем меньше размер молекулы, тем меньше вероятность того, что будет аллергия на этот протеин. Гидролиз уменьшает молекулу белка до 5-10 кД. Частичный гидролиз оставляет молекулы большего размера. Около 20% собак с аллергией на курицу или сою реагируют на частично расщепленный белок.

[28:42]

Стероид-зависимая энтеропатия

Стероид-зависимая энтеропатия характеризуется следующими признаками:

Хроническое течение желудочно-кишечных симптомов (анорексия, рвота, потеря веса, диарея, гематохезия, фекалии со слизью) больше трёх недель или рецидивирующие.
Невозможность подтвердить другие причины гастроэнтероколита после тщательной диагностической оценки.
Неадекватный ответ на надлежащим образом проведенную терапию (диета, антибиотики, антигельминтики).
Гистопатологические признаки воспаления слизистой оболочки.
Клинический ответ на противовоспалительные или иммуносупрессивные препараты.

Гистопатологическое изменение при отсутствии остальных критериев (I-III) не позволяют поставить диагноз стероид-зависимое IBD.

[31:33]

Гистологическая классификация

Гистологически воспалительные процессы классифицируются на:

Лимфоцитарно-плазмоцитарное,
Эозинофильное,
Гранулематозное,
E.COLI - ассоциированный колит.

[31:49]

Лимфоцитарное воспаление

Инфильтрация лимфоцитов и плазматических клеток в собственной пластинке тонкого кишечника. Клинические признаки возникают циклически, со спонтанным обострением и ремиссией. Приступы становятся всё более частыми, иногда стойкими. Чаще тонкокишечная диарея и/или рвота. Может быть потеря веса при нормальном стуле.

[32:33]

Ультразвуковое исследование

Утолщение слизистой оболочки и подслизистого слоя и дилатация просвета. Не всегда результаты УЗИ сопоставимы с клинической картиной. Гиперэхогенность слизистой характерна для воспаления любого генеза. Точечные включения.

[32:53]

Эндоскопия

Желудок: эритема слизистой оболочки и увеличение гранулярности. Двенадцатиперстная кишка: сужение просвета (75%), эритема слизистой оболочки (100%), увеличение гранулярности (81%), неровность слизистой оболочки (75%), и рыхлость слизистой оболочки (81%).

После лечения могут сохраняться поражения слизистой оболочки. Гистологические изменения остаются прежними, вне зависимости от наличия симптомов и поражений.

Не всегда наличие или выраженность поражений при эндоскопии коррелирует с наличием и тяжестью заболевания. Необходимы образцы ткани и двенадцатиперстной, и подвздошной кишки. Минимальное количество образцов ткани 7-10. В большинстве случаев лапаротомия и биопсия через все слои - не нужна.

[36:17]

Гистология

Необходимо различить хронический мононуклеарный воспалительный процесс и лимфоидную неоплазию. Два отдельных гистопатологических варианта алиментарной лимфомы кошек:

Мелкоклеточная лимфома, которая является Т-клеточной опухолью, которая возникает у основания ворсинок у старых кошек;
Крупно-клеточная лимфобластная лимфома, которая поражает кошек любого возраста и является более агрессивной и потенциально метастазирующей.

Для дифференцирования проводится иммунофенотипирование и определение клональности Т-клеток методом ПЦР.

[37:18]

Эозинофильное воспаление у собак и кошек

Как правило - аллергическая реакция на пищу (например, говядина, молоко). У собак, если нет эффекта на диету - стоит подозревать стероид-зависимую патологию. У кошек - часто проявление эозинофильного синдрома.

[37:56]

Диагностика эозинофильного воспаления

Часто встречается у немецких овчарок и кошек.

У собак: чаще встречается периферическая эозинофилия, часто сопутствует зуд, респираторные симптомы (кашель), т.к эозинофилы накапливаются и в бронхах.

У кошек: эозинофильная инфильтрация кишечника, может возникать гиперэозинофильный синдром и эозинофильные бляшки, могут возникать бляшки в ротовой полости, на носу, на внутренней поверхности бёдер, на животе. Периодически могут возникать отёки конечностей, которые проходят сами, хромата связанная с отёками конечностей.

[39:06]

Энтеропатия с потерей белка у собак и кошек

Существуют несколько заболеваний, которые приводят к тому, что всасываемость белка становится меньше, чем потери в просвет:

Гельминты,
Хроническая инвагинация,
Хроническая инфекция,
Язва кишечника/желудка,
IBD,
Лимфома кишечника,
Лимфангиэктазия врожденная.

[39:47]

Лимфангиэктазия у собак и кошек

Это заболевание связанное с расширением и разрывом лимфатических протоков кишечника с последующим иссечением их содержимого (лимфоцитов, белка, и хиломикронов) в подслизистый слой кишечника, базальную мембрану и просвет кишечника.

[40:33]

Симптомы лимфангиэктазии

Асцит (часто)
Гидроторакс
Потеря веса
Диарея (редко)
Отек конечностей/подгрудка

Часто возникает на фоне хронического лимфоцитарного воспаления.

[42:34]

Энтеропатия с потерей белка йоркширских терьеров

Йоркширские терьеры часто страдают лимфоцитарными гастроэнтеритами.

Симптомы: диарея, рвота, мышечный тремор и судороги из-за гипокальцемии и гипомагниемия, тяжелая пангипопротеинемия, скопление транссудата в брюшной или грудной полостях (или в обеих), гипохолестеринемия, лимфопения.

Может отсутствовать тяжелая симптоматика.

Стартовое лечение: преднизолон (2 мг/кг). Необходимо начинать с иммуносупрессии, чтобы остановить воспалительный процесс, приводящий к разрушению ворсинок. Чем быстрее иммунитет перестанет разрушать ворсинки, тем лучше будет прогноз на выживание.

[44:37]

Терапия пациента с хронической энтеропатией

Цели терапии: устранить диарею и рвоту, улучшить аппетит и увеличить вес, и уменьшить воспалительный процесс в кишечнике.

Диета может быть единственным лечением. Диета может повысить эффективность медицинской терапии, которая позволяет снизить дозировку препарата или отменить его. Если лимфангиэктазия врожденная необходимо ограничить потребление жира (не более 20%), это приведёт к снижению давления в лимфатических протоках. Если лимфангиэктазия приобретенная, применяется гипоаллергенная диета.

Порядок действий:

Противопаразитарные препараты (например фенбендазол по 50 мг/кг, ПО, 1 раз в день в течение 3-5 дней).
Изменение питания (желательно с гидролизованного белка). Переход должен быть постепенным. Иногда на гидролизаты могут возникать проблемы со скудным или плотным стулом, запором. Это может быть связано с нехваткой клетчатки, поэтому можно попробовать её добавить.
Антибиотики в течении 3-4 недель:
1. Тилозин 10 мг/кг ПО 2 раза в день;
2. Метронидазол 10 мг/кг ПО 2 раза в день;
3. Сульфасалазин 10-30 мг/кг 3 раза в день (нельзя кошкам).

[50:35]

Гранулематозное воспаление у собак и кошек

Воспаление связанное с наличием Escherichia coli внутри макрофагов в пораженных тканях кишечника. Ликвидация E. coli вызывает резкое клиническое и гистологическое улучшение. Успешное лечение требует противомикробных препаратов, эффективных против E. coli и проникающих внутрь клетки.

Симптомы гранулематозного воспаления

Гематохезия,
Потеря веса,
Анемия,
Гипоальбуминемия,
Хроническое истощение.

С толстокишечной диареей и колитом чаще всего болеют боксёры и французские бульдоги моложе 4-х лет.

[51:36]

Лечение гранулематозного воспаления

Препараты выбора: энрофлоксацин или марбофлоксацин. Доза 4.4-10 мг/кг или 2-4 мг/кг (соответственно) каждые 24 ч. в течение 6-10 недель. Улучшения должны быть в течение 5-14 дней. Ципрофлоксацин лучше не использовать.

[52:07]

Иммуносупрессивная терапия

Преднизолон или преднизон 2 мг/кг/день (дексаметазон 0.25 мг/кг/день). При эозинофильном энтерите или гиперэозинофильном синдроме 2.2-4.4 мг/кг/день. Каждые 10-14 дней снижение дозы на 25% до достижения минимально эффективной.
При длительном или пожизненном приёме - Будесонид 0.125 мг/кг у собак 3 р/день (по другим данным 1 мг/м2 1 р/день) и 1 мг/кошку/день ПО. Быстрая инактивация в печени, результат - снижение системной биодоступности и снижение воздействия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось.
При побочных эффектах на преднизолон - Азатиоприн (для собак) и хлорамбуцил (для кошек). Доза азатиоприна составляет 2,2 мг/кг, ПО, 1 р/день. Побочные эффекты включают миелосупрессию, панкреатит, гепатотоксичность. На фоне азатиоприна снижают преднизолон на 25% каждые 2-3 недели. По достижению дозы преднизолона 0.5 мг/кг (без рецидивов) Азатиоприн дают через день.

[54:38]

Поддерживающая терапия

Ингибиторы протонной помпы (Омепразол) 0.7-1 мг/кг 2 раза в день.
Витамин B12.
Урсодезоксихолевая кислота (у кошек IBD часто параллельно с холангитом) 10-15 мг/кг ПО на ночь.
Маропитант 1 мг/кг внутривенно или подкожно.
Ондансетрон 2,2 мг в/м или в/в.

[55:24]

Прогноз при хроническом воспалении кишечника (IBD)

Прогноз осторожный. Гипоальбуминемия является отрицательным прогностическим признаком. Около 50% пациентов имеют хорошую продолжительность жизни только на иммуносупрессивной терапии (преднизолон). 25% пациентов имели хороший результат получая дополнительную терапию.

Ниже описаны критерии для проведения биопсии.

Биопсия	Терапия
Сильная потеря веса	Небольшие потери веса или их нет
Очень плохая оценка кондиции тела	Хорошая оценка кондиции тела
Гипоальбуминемия	Нормальный альбумин сыворотки
Анорексия	Активный
Ультразвуковые признаки инфильтративных болезней	Нет анорексии или не выражена
	Нет УЗ-признаков инфильтративных болезни

Инфильтраты доступны для биопсии - эндоскопия. Биопсию поражений нельзя взять эндоскопически - лапаротомия.

[57:11]

Ответы на вопросы.