Симптомы и лечение патологий желчевыводящих путей у собак и кошек

Четвертый вебинар из цикла вебинаров по гастроэнтерологии по теме "Симптомы и лечение патологий желчевыводящих путей у собак и кошек".

Предыдущий вебинар: "Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) у собак и кошек".
Следующий вебинар: "Хроническая энтеропатия у собак и кошек".

Страница со всеми вебинарами цикла: вебинары по ветеринарной гастроэнтерологии.

Лектор

Желтышева Дарья
Врач клиники «Белый Клык» г. Москва. С 2013 года является врачом лечебно-диагностического отделения клиники «Белый Клык». Основными направлениями профессиональных интересов являются болезни желудочно-кишечного тракта, а также заболевания печени и поджелудочной железы. В 2015 году прошла стажировку по гастроэнтерологии в Университетском госпитале мелких домашних животных в Бристоле, Великобритания.

[Начало вебинара: 1:54]

Анатомия желчевыводящих путей

Желчевыводящий пузырь покрыт сверху серозной оболочкой, затем идёт мышечный слой, который позволяет сокращаться желчному пузырю в ответ на действие гормонов, и наконец слизистая оболочка, которая подобно тонкому отделу кишечника. В желчном пузыре собраны многочисленные складки для того, чтобы увеличить внутреннюю площадь желчного пузыря и для того, чтобы на этих складках осуществлялись процессы всасывания воды, ионов и т.д. На складках есть многочисленные железы, поры.

Кистозная гиперплазия слизистой желчного пузыря связана с гипертрофией слизистого слоя, который предназначен для того, чтобы защищать тонкую внутреннюю оболочку желчного пузыря от влияния желчи. Желчный пузырь нужен для того, чтобы желчь хранилась в нем и стала более концентрированной. Концентрированная желчь особенно нужна псовым животным, которые охотятся раз в несколько дней и следующие несколько дней переваривает то, что съели. Домашние животные не охотятся и не питаются падалью, поэтому удаление желчного пузыря не приводит к снижению их качества жизни. За 24 часа желчь может сконцентрироваться более чем в 20 раз, и это может приводить к повреждению слизистой оболочки желчного пузыря. Слизистая должна вырабатывать защитную пленку, но, если это происходит слишком интенсивно, то развивается гиперплазия слизистой желчного пузыря.

Желчный пузырь оканчивается протоком желчного пузыря, далее идет широкий проток, который называется “холедох”. У людей и кошек холедох вместе с панкреатическим протоком выходит сразу в двенадцатиперстную кишку.

На гистологии стенки желчного пузыря можно увидеть многочисленные железы, которые секретируют слизь, достаточно развитые мышечные волокна и однослойный эпителий.

Поры в складках желчного пузыря секретируют защитную слизь и производят всасывание воды, натрия и других ионов для того, чтобы желчь становилась более концентрированной.

[9:09]

Болезни желчевыводящих путей

Болезни желчевыводящих путей можно поделить на:

Болезни связанные с воспалением
- Септическое,
- Асептическое;
Болезни связанные с обструкцией желчевыводящих путей
- Слизь,
- Воспаление,
- Камни,
- Опухоль.

К воспалительным процессам относятся:

Холецистит
- с некрозом,
- без некроза.
Холангит, холангиогепатит
- лимфоцитарный,
- нейтрофильный.

Холецистит

[11:36]

Причины холецистита у собак и кошек

Инфекция
- Escherichia coli,
- Enterococcus spp.,
- Bacteroides spp.,
- Streptococcus spp.,
- Clostridium spp.
Опухоль,
Тупая травма живота,
Тромбоэмболия,
Обструкция пузырного протока (например, желчнокаменная болезнь, опухоль, или холедохит).

[15:09]

Причины эмфизематозного холецистита

Сахарный диабет,
Острый холецистит с/без холелитиазом,
Травматическая ишемия,
Формирование мукоцеле,
Новообразования.

[16:11]

Симптомы холецистита у собак и кошек

Боль в животе (может быть только после приема пищи);
Лихорадка, рвота, илеус, умеренная желтуха;
Лейкоцитоз (могут быть токсические нейтрофилы) или левый сдвиг;
ЩФ и ГГТ повышены умеренно или значимо.

[16:45]

Диагностика холецистита

По УЗИ у собак поставить диагноз проще, чем у кошек. На УЗИ собак чаще всего можно увидеть утолщенную стенку желчного пузыря или пузырного протока, отёк, жидкость вокруг желчного, яркую стенку и т.д. У кошек единственным признаком холецистита может являться гиперэхогенность стенки, без утолщения, без наличия других признаков или наличие взвеси. У собак наличие взвеси может быть вариантом нормы, у кошек - это признак наличия воспаления.

В идеале помимо УЗИ необходимо провести холецистоцентез, т.е. взять желчь на анализ. Далее проводится цитологическое исследование. Если будут найдены микробы, необходимо провести окраску по Граму, которая поможет определиться с выбором антибиотиков пока ожидаются результаты посева.

Если у пациента удаляется желчный пузырь, то стенку желчного пузыря необходимо отправить на посев и гистологическое исследование.

Если удаляется желчный пузырь с холелитами, то помимо посева стенки желчного пузыря, необходимо провести физико-химический анализ холелитов, чтобы понять из чего они состоят.

[30:04]

Лечение холецистита у собак и кошек

Лечение холецистита начинается до посева. Проводится симптоматическая терапия, восстановление жидкости и электролитов, и начинается антибиотикотерапия. Если в цитологии были найдены нейтрофилы, микробы или у животного тяжёлый лейкоцитоз, то назначается метронидазол + энрофлоксацин/марбофлоксацин (не менее 6-ти недель).

В некоторых случаях холецистит лечится только удалением желчного пузыря, потому что он имеет некротизированную стенку и его нельзя лечить терапевтически.

Мукоцеле желчного пузыря у собак и кошек

37:48]

Причины и факторы мукоцеле

Воспаление стенки желчного пузыря;
Нарушение оттока желчи;
Повышение триглицеридов в желчи.

Последствием является скопление густой вязкой желчи.

Факторы влияющие на образование мукоцеле:

Возраст (собаки среднего и старшего возраста);
Эндокринопатии (типичные и атипичные гиперкортицизм, гипотиреоз, сахарный диабет);
Гиперлипидемия или гиперхолестеринемия (идиопатическая, нефротический синдром, рацион с высоким содержанием жиров, панкреатит);
Нарушение моторики желчного пузыря, кистозная гиперплазия слизистой желчного пузыря.

Предрасположенные породы: шнауцеры, шелти, кокер-спаниель. Часто болеют мелкие породы.

[41:13]

Симптомы мукоцеле

Рвота
Боль или дискомфорт в животе
Анорексия или гипорексия
Желтуха, тахипноэ, тахикардия
ПУ/ПД, лихорадка, диарея
Увеличение живота

В большинстве случаев клиническая картина при мукоцеле отсутствует или слабо выражена.

[42:01]

Диагностика мукоцеле

На УЗИ характерна “звёздчатая” картина. Наблюдается гиперэхогенный центр желчного пузыря с яркими гиперэхогенными тяжами, которые тянутся к стенке желчного пузыря. Желчный пузырь круглый растянутый.

Мукоцеле, которая не вызвала некроз стенки, может никак не сказываться на печеночных ферментах.

При подозрении на мукоцеле нельзя проводить холецистоцентез, это приведет к дальнейшему разрыву желчного пузыря.

При мукоцеле, который влияет на здоровье пациента можно наблюдать повышение ферментов: ЩФ, ГГТ, АЛТ, АСТ, гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия.

[45:53]

Риски мукоцеле

Ишемия и некроз желчного пузыря
Разрыв стенки желчного пузыря
Спаечная болезнь

[47:17]

Лечение мукоцеле желчного пузыря у собак и кошек

Без признаков утечки мукоцеле и обструкции желчных протоков:

Урсодезоксихолевая кислота (15-25 мг/кг, п/о, 1 р/день с едой на ночь)
SAMe (20-40 мг/кг/сут, п/о, после ночного голодания; не кормить в течение двух часов после)
Антибиотики
Контроль (б/х анализ и УЗИ каждые 6 недель)

В большинстве случаев мукоцеле заканчивается холецистэктомией.

В послеоперационный период необходимы:

Антибиотикотерапия по результатам посева желчи и стенки желчного пузыря. Курс антибиотика не менее 6-ти недель.
Иногда требуется желчегонная терапия.
Найти причину гиперлипидемии.
Низкожировая диета пожизненно.

[51:37]

Профилактика мукоцеле

Не существует эффективной профилактики для предрасположенных генетически собак с гормональными патологиями.

Ожирение может стать причиной повышения липидов в крови, поэтому не стоит допускать избыточного веса.

[52:41]

Фиброполикистозный синдром

Врожденная патология, которая может проявляться по разному:

Врожденный фиброз печени;
Болезнь Кароли - кистозная мальформация внутрипеченочных протоков;
Комплекс фон Майенбурга - макроскопические мальформации;
Единичные кисты;
Кисты холедоха/дивертикулы;
Цистаденомы, расположены рядом с желчным пузырем и пузырным протоком.

[53:39]

Кисты холедоха

Кисты холедоха - врожденное, аппендикс-подобное кистозное расширение внепеченочных желчных протоков у кошек. Сопровождается лихорадкой, болью в животе, желтухой. Кисты инфицируются, не сокращаются, служат резервуаром инфекции. Лечатся только хирургически.

[54:13]

Болезнь Кароли

Встречается у щенков. Сопровождается желтухой, плохим самочувствием, с симптомами печеночной недостаточности. На УЗИ можно увидеть расширенные желчные протоки.

[54:41]

Кисты

Фиброполикистозный синдром часто проявляется кистами не только в почках, но и в печени или поджелудочной железе. Иногда эти кисты достигают 7-10 сантиметров у кошки. Требуют удаления, потому что существует риск разрыва кисты.

[56:26]

Холелитиаз у собак и кошек

Заболеванию подвержены собаки среднего возраста и пожилые. Предрасположены мелкие породы собак.

Большинство холелитов содержат карбонат кальция и кальция билирубинат - “пигментные камни”:

“Черные камни” - полимеры билирубина - следствие гипербилирубинемии;
“Бурые камни” - кальция билирубинат - следствие инфекции и холестаза.

[57:39]

Симптомы холелитиаза

Дискомфорт (беспокойство) после еды
Рвота, анорексия
Боли в животе
Желтуха только при обструкции
Часто протекает бессимптомно

В большинстве случаев протекает бессимптомно.

[58:44]

Диагностика холелитиаза

В большинстве случаев ОКА будет в норме. Если это холелиты, которые образовались на фоне хронической тяжелой инфекции, будут видны признаки инфекции: лейкоцитоз или сдвиг влево.

Если отсутствует обструкция (механическая желтуха), то в биохимии тоже можно не увидеть повышения печеночных ферментов.

При обнаружении холелитов первым шагом является холецистоцентез для выявления инфекции в желчи. Если инфекция не найдена или камни не поддаются терапии или у пациента есть признаки обструкции, то проводится холецистэктомия.

[59:59]

Лечения холелитиаза

Антибиотики широкого спектра.
Урсодезоксихолевая кислота - 15-25 мг/кг с едой на ночь.
SAMe - 20-40 мг/кг после ночного голода, за 2 часа до кормления.
Витамин E - 10 ед (МЕ)/кг.

[1:01:01]

Холангиогепатиты кошек

Это воспалительные заболевания, которые могут быть как нейтрофильными, так и лимфоцитарными (с микробами и без микробов). Часто у кошек в виду анатомических особенностей холангиогепатиты протекают как воспаление желчных протоков, и как воспаление поджелудочной железы, и как воспаление двенадцатиперстной кишки.

Часто протекает как “триадит” + нефрит.

[1:02:23]

Причины холангиогепатита у кошек

Бактериальная инфекция (острая или хроническая)
Сепсис
Холецистит, желчекаменная болезнь
Трематодоз, токсоплазмоз
Воспалительные заболевания кишечника
Неоплазия
Кисты протоков

[1:03:42]

Гнойный холангиогепатит

Может встречаться у кошек всех возрастов. Резкое начало. Сопровождается: лихорадкой, вялостью, обезвоживание, анорексия, рвота, желтуха, гепатомегалия. Умеренное/значительное повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ) и незначительное повышение ЩФ и ГГТ. Сдвиг влево/токсическая лейкограмма.

[1:06:14]

Диагностика гнойного холангиогепатита

На УЗИ при холангиогепатите можно увидеть расширенный гиперэхогенный пузырный проток, желчный пузырь с ригидной стенкой, внутрипеченочный желчный проток с утолщенной гиперэхогенной стенкой.

Холангиогепатит должен быть диагностирован с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии печени и желчи и цитологии с окраской по Граму.

[1:06:55]

Лечение гнойного холангиогепатита у кошек

Антибиотики широкого спектра (энрофлоксацин, метронидазол, амоксициллин/клавуланат) 8-12 недель.
Урсодезоксихолевая кислота, SAMe, витамин E.
Повтор цитологии при высоких ферментах более 12-ти недель.

Недолеченная инфекция будет большей проблемой, чем длительный курс антибиотикотерапии, потому что она может рецидивировать приобретая новую резистентность.

[1:08:28]

Негнойный холангиогепатит

Заболеванию подвержены кошки среднего и старшего возраста. Длительность болезни от двух недель до нескольких лет. Эпизодически: рвота, диарея, анорексия/гипорексия, проходящая желтуха, гепатомегалия. Частая причина - фиброполикистоз желчевыводящих путей. Т-клеточное или смешанное Т- и В- клеточное воспаление.

[1:09:44]

Диагностика негнойного холангиогепатита

В общем анализе крови может быть нормальная лейкоформа. Обычно нет сдвига влево и признаков нейтрофильной реакции. В большинстве случаев у кошек с лимфоцитарным холангиогепатитом развивается гиперглобулинемия с течением времени. Умеренное увеличение АЛТ и АСТ. ЩФ, билирубин и ГГТ повышены в зависимости от циклической активности процесса.

[1:10:30]

Лечение негнойного холангиогепатита у кошек

Антибиотики широкого спектра.
Урсодезоксихолевая кислота. Прием на ночь во время или после еды.
Преднизолон по 2 мг/кг идеальной массы тела, п/о (титруют ежедневно).
Метронидазол 7,5 мг/кг, п/о, 2 р/день - иммуномодуляция.
Хлорамбуцил 2мг/кошку/день каждые 48 часов или 72 часа.

В большинстве случаев понадобятся витамины:

Витамин K1 - 0.5-1.5 мг/кг - инъекции 1-2р/неделю;
Витамин E - 10 ед/кг/сутки;
Витамин B12 - 500 мкг/кошку 1 раз в неделю.

[1:16:18]

Ответы на вопросы