Простые и сложные инфекции мочевыделительной системы у собак и кошек

Второй вебинар из цикла "Мочевыделительная система у собак и кошек". Тема: "Простые и сложные инфекции мочевыделительной системы".

 

Лектор

Войтова Лемара
- к.в.н., ветеринарный врач нефролог, специалист УЗД, руководитель отделения нефрологии СВК "Свой Доктор", ИВЦ МВА г. Москва. Член Ассоциации Ветеринарных Врачей "НефроУроВет", руководитель секции нефрологии терапевтической конференции Purina Partners.

 

 

 

[1:06]

В данном вебинаре будут рассматриваться рекомендации по ведению животных с простыми и сложными инфекциями мочевыделительной системы. Эти рекомендации были опубликованы в The Veterinary Journal в 2019 году. Данные рекомендации следует рассматривать как основу для принятия решений, но не как руководство к действию во всех клинических случаях. Кроме того, следует учитывать региональные различия, свойственные животным (например, устойчивость к противомикробным препаратам, наличие противомикробных препаратов и т.д.)

[6:51]

Некорректная антибиотикотерапия животных. Последствия

Последствия для животных некорректной антибиотикотерапии:

• Вред здоровью животного (развитие устойчивости к антибиотику, невозможность выздоровления).
• Дополнительные затраты, как финансовые, так и временные, со стороны владельцев.
• Вред здоровью человека (развитие антибиотикорезистентности).

[9:24]

Клинические признаки инфекции МВС у собак и кошек

Для цистита:

• Поллакиурия, дизурия
• Массивная гематурия, странгурия

Для пиелонефрита:

• Полиурия (ПУ) / полидипсия (ПД)
• Абдоминальная боль
• Повышение температуры

Для субклинической бактериурии:

• Нет клинических признаков

[11:02]

Спорадический бактериальный цистит

Спорадическая инфекция мочевого пузыря с наличием характерных клинических признаков.

• Крайне характерна для собак.
• Крайне не характерна для кошек (особенно кошек до 10 лет). Абсолютное большинство кошек (особенно молодых) с урологическим симптомом не имеют бактериального цистита.
• У некастрированных кобелей с наличием клинических признаков воспаления нижних отделов МВП следует сразу рассматривать бактериальный простатит. Это не спорадическая инфекция.

Ранее считалось, что спорадический цистит возможен у крайне ограниченных групп собак и кошек, а именно:

• Здоровые небеременные самки или кастрированные самцы.
• Животные без анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей или сопутствующих заболеваний (например, эндокринопатия, дископатия и т.д.)
• Наличие менее трех эпизодов бактериального цистита в предшествующие 12 месяцев.

На данный момент допускается наличие спорадического бактериального цистита животных с анатомическими нарушениями или сопутствующими заболеваниями при соблюдении 3 пункта.

[14:51]

Диагностика спорадического бактериального цистита

• Данный вид цистита сопровождается наличием ярких клинических признаков (поллакиурия, дизурия, гематурия и т.д.) совместно с культуральными исследованиями.
• Рекомендуется сделать общий анализ мочи, в том числе для исключения сопутствующих заболеваний (глюкозурия, кристаллурия и т.д.)
• У собак возможна эмпирическая терапия, при наличии ярких клинических признаков и отсутствии в анамнезе длительной или комбинированной антибиотикотерапии.
• У кошек ввиду низкой вероятности бактериальной этиологии урологического синдрома обязательно культуральное исследование мочи.
• Забор материала осуществляется методом цистоцентеза (при отсутствии противопоказаний).
• Если невозможно сразу провести культуральное исследование, то образцы мочи должны быть охлаждены сроком до 24 часов после сбора.
• Для постановки верного диагноза важно учитывать возможные сопутствующие заболевания (причина возникновения инфекции?)

[18:03]

Возможные сопутствующие заболевания при бактериальном цистите

• Эндокринопатия
• Болезнь почек
• Ожирение
• Аномальная конформация вульвы
• Врожденные аномалии мочеполовой системы
• Заболевания предстательной железы (простатит)
• Неоплазия мочевого пузыря
• Полипоидный цистит
• Мочекаменная болезнь
• Иммуносупрессивная терапия
• Ректальный свищ
• Недержание или задержка мочи

[20:14]

Рекомендации по лечению спорадического бактериального цистита у кошек и собак

• Возможно назначение начального курса анальгетиков (например, для собак, Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)) и добавление противомикробных препаратов через 3–4 дня, если клинические признаки сохраняются или ухудшаются.
• У кошек применять НПВС следует с осторожностью. Лучше использовать альфа-агонисты. Препараты группы теразозин, прозерин и т. д.
• Не рекомендуется вводить препараты в мочевой пузырь через катетер из-за отсутствия доказательств эффективности такого подхода.

[21:28]

Рекомендации по антибиотикам

Антибиотики первого выбора:

• Амоксициллин (при невозможности использования амоксициллина в монорежиме, можно использовать амоксициллин с клавулановой кислотой)
• Триметоприм-сульфадиазин
• Триметоприм-сульфаметоксазол

Срок продолжительности лечения 3-5 дней (взято из гуманной медицины, мало данных в ветеринарной медицине).

• Следует учитывать особенность патогенов и их чувствительность к препаратам в конкретной местности для правильного подбора лечения.
• Если ожидаемая частота неудач лечения данными антимикробными препаратами возрастает, следует рассмотреть альтернативный антимикробный препарат.
• Вливание веществ (например, противомикробных, противовоспалительных, биоцидных) в мочевой пузырь через мочевой катетер не рекомендуется из-за отсутствия доказательств эффективности, потенциальной возможности ятрогенной инфекции, а также возможных травм от катетеризации или раздражения слизистой мочевого пузыря растворами.
• В настоящее время нет доказательств того, что дополнительные меры лечения (например, экстракт клюквы, D-манноза) полезны для лечения спорадического цистита.

[26:21]

За чем следить при лечении спорадического цистита у собак и кошек?

• Положительный эффект от терапии должен наблюдаться в течение 48 часов после начала лечения. Если положительный эффект отсутствует – надо искать причину, в частности, следует обратить внимание на кратность принятия препарата.
• Если первоначально результаты культивирования указывают на устойчивость к выбранному эмпирически противомикробному препарату, препарат следует заменить, если не было хорошего клинического ответа.
• Эмпирически менять антимикробные препараты при плохом первоначальном ответите на лечение не рекомендуется.
• После исчезновения клинических признаков спорадического цистита не рекомендуется проводить общий анализ мочи или посев.

[28:23]

Рецидивирующий бактериальный цистит

Рецидивирующий бактериальный цистит – это более сложная инфекция мочевыделительной системы. Он определяется наличием трех или более эпизодов бактериального цистита в течение предшествующих 12 месяцев или два или более эпизодов в предшествующие 6 месяцев.

[28:51]

Диагностика рецидивирующего бактериального цистита

Для диагностики рецидивирующего бактериального цистита у собак и кошек применяются следующие виды исследования:

• Посев мочи (цистоцентез)
• По возможности избегать повторного назначения противомикробного препарата, не имеющего должной реакции при использовании ранее (особенно без выяснения причин) 
• Постараться выявить сопутствующие заболевания (особенно при наличии нового патогена в посеве мочи)
• Важно, чтобы противомикробный препарат достигал необходимых концентраций в мочевом пузыре (доза, кратность дозировки и т.д.)
• УЗИ
• Рентген
• Цистоскопия

Если клинические признаки сохраняются, несмотря на отрицательные посевы мочи, рассмотреть возможность проведения биопсии слизистой мочевого пузыря во время цистоскопии для оценки глубинных инфекций мочевого пузыря или иных причин.

Биоптат сдать на:

• Посев
• Гистологическое исследование

[31:21]

Лечение рецидивирующего бактериального цистита у собак и кошек

• Ранее рекомендовали лечить данные инфекции животных длительной терапией (4 недели).
• На данный момент нет единого протокола по длительности терапии - КАЖДЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УНИКАЛЕН.
• Основная цель в терапии - устранение клинических признаков с минимальным риском побочных эффектов (в т.ч. развитие антибиотикорезистентности).
• Устранение физически патогена (микробиология) желательно, но НЕ обязательно с учетом основной поставленной цели.

Рекомендации по лечению:

1. При ярких клинических признаках анальгезия с использованием, например, НПВС. + /- эмпирическая противомикробная терапия.
2. Смена противомикробного препарата по результатам посева мочи при отсутствии улучшений клинической картины.
3. При реинфекции стоит рассмотреть короткую терапию (3 - 5 дней).
4. Для персистирующей и потенциально рецидивирующей инфекции могут быть разумными более длительные курсы (7-14 дней). Особенно если предполагается наличие факторов, ингибирующих реакцию на противомикробные препараты, таких как инвазия стенки мочевого пузыря. В этих ситуациях следует избегать лекарств, которые неэффективны в отношении кишечной палочки Escherichia coli (например, амоксициллин / клавулановая кислота).
5. Введение противомикробных препаратов интрапузырно не рекомендовано.
6. Постараться диагностировать и контролировать основное заболевание.

При использовании коротких курсов противомикробной терапии - целесообразность микробиологического исследования отсутствует.

При более длительных курсах лечения - проведение посева мочи на 5-7 день лечения. При наличии клинических улучшений, но сохранении положительного контрольного посева мочи, необходимо постараться обнаружить причину. Возможно, сопутствующая патология.

Контрольный посев мочи сдать через 5-7 дней после окончания терапии при наличии положительной динамики по клиническим признакам.

При положительном результате:

1. Необходимо определить: это рецидив, реинфекция или персистирующая инфекция.
2. Помощь в потенциальной терапии в будущем, а не как указание на необходимость немедленного лечения.

[37:28]

Профилактика рецидивирующего бактериального цистита

Ежедневная противомикробная терапия под вопросом. Есть данные, что она больше вредна, чем несет пользу. На фоне отсутствия лечебного эффекта, почти всегда у животного возникает повышение устойчивости к противомикробным препаратам.

Альтернативные методы терапии: применение экстракта клюквы, клюквенного сока, пробиотиков, живые биотерапевтические продукты, вакцины и т.д.

Общие выводы:

• Профилактическая антимикробная терапия для собак и кошек не рекомендуется.
• Основная рекомендация – применение коротких курсов противомикробной терапии с наличием улучшений по клиническим признакам.
• Мало данных по альтернативным методам лечения у собак и кошек.

[39:52]

Пиелонефрит у кошек и собак

Пиелонефрит – это инфекция верхних отделов мочевыделительной системы. В частности, это инфекция паренхимы почек, которая может возникать в результате восходящей инфекции или бактериемии.

Важно помнить! Антибактериальные препараты в сыворотке или мягких тканях являются ключевым фактором, определяющим потенциальную эффективность противомикробного препарата. (А не концентрация в моче).

[40:39]

Диагностика пиелонефрита у животных

Положительный бактериальный посев мочи, плюс системные признаки:

• Лихорадка
• Летаргия
• Полиурия или полидипсия
• Почечная боль при пальпации брюшной полости
• Азотемия и повышение SDMA
• Цилиндрурии
• Нейтрофилия со сдвигом влево (при отсутствии другой идентифицируемой причины).

Однако животные с острым пиелонефритом могут быть олигурическими или анурическими, или иметь стертые клинические признаки.

• При ультразвуковом исследовании животного может быть обнаружено расширение почечной лоханки и/или притупление почечного сосочка при УЗИ. Но они не специфичны.
• Культуральные исследования должны быть проведены в каждом клиническом случае (цистоцентез).
• Цитология и культуральные исследования путем пиелоцентеза проводятся при необходимости (невозможность взятия мочи путем цистоцентеза или отрицательный посев мочи путем цистоцентеза).
• При ослабленном иммунитете и лихорадке параллельно с культуральным исследованием мочи рекомендуется провести культуральное исследование крови.
• Если выделено несколько культур, следует учитывать их относительную значимость (специфика бактерий и количество колоний).
• Оценка лептоспироза должна рассматриваться у собак с отрицательным результатом посева с использованием серологического тестирования и ПЦР.

[44:10]

Лечение пиелонефрита у собак и кошек

• Лечение начинать до результатов культурального исследования.
• Антибиотики первого выбора должны быть направлены на терапию Enterobacteriaceae. Как варианты первого выбора - фторхинолоны и цефподоксим. В/в Цефотаксим и Цефтазидим.
• Внутривенная терапия рекомендуется для животных, которые являются обезвоженными, гипорексичными или анорексиками, или летаргичными. При сохранении аппетита - пероральная терапия.

Если сообщается об устойчивости к используемому(ым) лекарственному(ым) средству(ам), но наблюдается хороший клинический ответ, можно рассмотреть возможность продолжения первоначальной терапии при условии, что нет других причин (таких как инфузионная терапия), которые могли бы объяснить клиническое улучшение.

Ранее было рекомендовано лечение в течение 4-6 недель. На данный момент, при отсутствии особых показаний, срок лечения 10-14 дней.

Диагноз, отличный от бактериального пиелонефрита, следует рассматривать, если нет улучшения системных признаков, гематологии или биохимии сыворотки в течение 72 часов после антимикробной терапии, а результаты культивирования и чувствительности указывают на чувствительность к используемому противомикробному препарату и есть уверенность в соблюдении рекомендаций клиентом.

В это время следует рассмотреть вопрос о диагностике субклинической бактериурии (с прекращением антимикробной терапии) или о наличии неконтролируемых факторов, лежащих в основе (например, уретеролиты, неоплазия), которые необходимо устранить для устранения основной инфекции.

• Через 1 - 2 недели после окончания антибактериального лечения - посев мочи, оценка крови.
• Помнить, что возможно наличие субклинической бактериурии после окончания лечения (руководствоваться соответствующим рекомендациям).

[48:46]

Бактериальный простатит у собак и кошек

Занимает второе место после доброкачественной гиперплазии/гипертрофии предстательной железы как основной причины заболевания предстательной железы.

Этиология:

• Грамотрицательные бактерии
• Грамположительные бактерии
• Burcella canis

Антибиотики первого выбора, с учетом проникания в ткани предстательной железы:

• Фторхинолоны
• Триметоприм

[50:01]

Диагностика бактериального простатита

• Бактериальный простатит должен подозреваться у каждого
• некастрированного кобеля при наличии бактериурии и подтвержденного бактериального цистита.
• При физикальном обследовании обязательно ректальное исследование.
• Ультразвуковое исследование для дифференцировки иных патологий тоже обязательно.
• Культуральное исследование мочи путем цистоцентеза и /или эякулята (третья фракция). Аспирация содержимого предстательной железы. Результаты посевов мочи и секрета могут быть разными.
• Муcoplasma и Ureaplasma могут быть причиной бактериального простатита, но встречается гораздо реже.
• Количество КОЕ в простатической жидкости может быть высоким (например, 100 000 КОЕ / мл) у здоровых собак. Было высказано предположение, что разница в 2 log между показателями КОЕ простатической жидкости и мочи указывает на бактериальный простатит, но объективные данные отсутствуют.
• Brucella canis должна быть исследована у любого кобеля для разведения. Любая концентрация Brucella canis является диагностически значимой, но подтверждение серологическим исследованием обязательно!

[52:41]

Лечение бактериального простатита у собак и кошек

• Абсцессы предстательной железы должны быть дренированы, так как только терапевтическое лечение, как правило, не срабатывает. К хирургии желательно прибегать по результатам готовности посева.
• Действие антибиотика должно быть направлено эмпирически на Enterobacteriaceae.
• Эмпирический антибиотик выбора фторхинолон (энрофлоксацин), особенно при подозрении на бруцеллез.

Триметоприм - сульфонамид также является препаратом выбора ввиду хорошего проникновения в ткани предстательной железы в отличии от триметоприм - сульфадиазидина.

Клиндамицин и макролиды недостаточно эффективны на грамотрицательные бактерии, но хорошо проникают в ткани предстательной железы => назначение только по результатам культурального исследования.

При хроническом простатите следует избегать антибиотиков, которые плохо преодолевают гематоэнцефалический барьер даже при наличии чувствительности по посеву (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и тетрациклины).

• Ципрофлоксацин не следует использовать из-за непредсказуемой биодоступности у собак и относительно плохого проникновения в простату по сравнению с энрофлоксацином.
• Фосфомицин применяется для лечения простатита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами у человека с мультирезистентностью, и, хотя отсутствуют ветеринарные данные, этот препарат (вводимый каждые 8 ч) может рассматриваться для лечения резистентной грамотрицательной инфекции.

Для острого простатита животным рекомендуется терапия длинной 4 недели, а для хронических заболеваний – 4–6 недель.

Более короткие курсы допустимы у кастрированных кобелей при остром простатите.

Более длительные курсы могут потребоваться при наличии абсцесса предстательной железы при отсутствии кастрации.

Кастрация не сокращает курс терапии, но должна проводиться как можно раньше и должна быть рекомендована всем кобелям, не используемым в разведении.

• Показано дополнительное лечение простатита (финастерид, антагонисты андрогенных рецепторов и т.д), но эффективность их низкая при наличии кист и абсцессов. Контроль по УЗИ через 8 - 12 недель после лечения.
• Если первоначальное лечение безуспешно, рекомендовано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии для культурального исследования, цитологического и гистопатологического.

[58:23]

Профилактика бактериального простатита

• Рекомендуется проводить контроль размера предстательной железы животного по результатам УЗИ и ректального осмотра.
• Культуральное исследование мочи или эякулята в течение терапии не рекомендовано.

[59:21]

Субклиническая инфекция

• Наличие бактериурии (при условии правильно собранного образца мочи) в отсутствии клинических признаков.
• В немногочисленных проведенных исследований нет доказательств связи между субклинической инфекцией и риском развития цистита или других инфекционных осложнений у собак или кошек.
• Исследования у собак и кошек не показали корреляцию с выживаемостью при наличии субклинической инфекции.

[1:00:23]

Распространенность субклинической инфекции у животных

Процент распространения у здоровых собак – 2,1-12%. Более высокие показатели (15-74%) в таких группах, как собаки с сахарным диабетом, собаки с патологическим ожирением, щенки с парвовирусным энтеритом, собаки с дископатией, хронически парализованные собаки, а также собаки, получавшие циклоспорин или глюкокортикоиды.

Процент распространения у здоровых кошек составил 1-13%.

[1:01:29]

Диагностика субклинической инфекции

• При постановке диагноза не рекомендуется проводить посев мочи от животных без клинических признаков заболевания мочевыводящих путей, если нет показаний к лечению на основании положительного результата посева (часто животные с сахарным диабетом и гиперадренокортицизме).
• Диагноз ставится на основании культурального исследования мочи, взятого методом цистоцентеза.
• Нет никаких доказательств того, что высокая концентрация КОЕ указывает на большой риск развития заболевания.
• Рекомендуется проводить полный осмотр животного при постановке диагноза субклиническая инфекция.

[1:02:45]

Животные, которым рекомендована диагностика (посев) субклинической инфекции

• Подозреваем пиелонефрит.
• Исследуем мочевой пузырь как источник бактериемии/септицемии.
• Животному предстоит пройти хирургическую или иную инвазивную процедуру на мочевыделительной системе.
• Есть подозрение на струвитную мочекаменную болезнь у собаки.

[1:03:28]

Лечение субклинической инфекции у собак и кошек

• Лечение субклинической бактериурии антимикробными препаратами не рекомендуется.
• Предыдущее руководство рекомендовало проводить лечение при наличии пиурии. Сейчас это убрали.
• У животных со стертой клинической картиной, можно рассмотреть короткий курс (3–5 дней) противомикробных препаратов, рекомендованных при спорадическом цистите. Если клинического ответа нет, противомикробные препараты следует прекратить, т.к. инфекционный процесс маловероятен.

В редких случаях лечение субклинической инфекции может быть рассмотрено, если есть опасение, что существует высокий риск возникновения восходящей или системной инфекции.

Надо внимательно подходить к животным, которые не могут проявлять клинические признаки цистита (например, парализованные). Иногда требуются короткие курсы противомикробной терапии для улучшения качества жизни.

Нет точных рекомендаций, как правильно поступать при лечении субклинической инфекции, вызванной Corynebacterium urealyticum и уреаза-продуцирующими бактериями (например, стафилококки).

• Надо учитывать данные ультразвукового (например, эмфизематозный цистит, неоплазия), гематологического и иных исследований в каждом клиническом случае субклинической инфекции для принятия решения лечить или не лечить.
• Нет точных данных за эффективную профилактику цистита дополнительными методами лечения (например, клюква, пробиотики, D- манноза), но учитывая их безопасность - нет противопоказаний.

[1:07:16]

Терапия бактериальных инфекций МВС 2017

Рекомендуемые дозировки препаратов при лечении бактериальных инфекций у животных.

[1:09:30]

Антибиотики первого выбора при инфекции мочевыделительной системы кошек и собак 2017

Антибиотики первого выбора, рекомендуемые при лечении различных инфекций МВС у кошек и собак.

Надо учитывать все «но» и разные дополнения – о чем было в данном вебинаре.

[1:10:31]

Терапия бактериальных инфекций МВС - стандартные дозировки

Дополнительно:

• Левофлоксацин

25 мг / кг перорально каждые 24 ч (собаки). Высокая оральная биодоступность у собак.

• Фосфомицин

40 мг / кг перорально (с едой) каждые 12 ч. Должен быть использован как антибиотик резерва для инфекций с мультирезистентностью. Потенциальный вариант для пиелонефрита и простатита, дозируется каждые 8 часов. Не использовать у кошек.

• Цефазолин

22 мг / кг в / в за 30 мин до процедуры. Основное применение - профилактически в виде разовой дозы перед процедурой. Не активен против Enterobacteriaceae.

[1:13:53] - Ответы на вопросы слушателей.