Лечение мочекаменной болезни у собак и кошек с клиническими признаками

Третий вебинар из цикла "Мочевыделительная система у собак и кошек". Тема: "Лечение мочекаменной болезни у собак и кошек с клиническими признаками".

 

Лектор

Войтова Лемара
- к.в.н., ветеринарный врач нефролог, специалист УЗД, руководитель отделения нефрологии СВК "Свой Доктор", ИВЦ МВА г. Москва. Член Ассоциации Ветеринарных Врачей "НефроУроВет", руководитель секции нефрологии терапевтической конференции Purina Partners.

 

 

 

[3:34]

Клинические случаи у собак и кошек с мочекаменной болезнью (уролитиаз)

Синдром уролитиаза – это возникновение семейных, врожденных или приобретенных патофизиологических факторов, которые в сочетании прогрессивно повышают риск преципитации выводимых метаболитов в моче с образованием уролитов.

Факторы риска развития уролитиаза у собак и кошек:

• порода,
• пол,
• возраст,
• анатомические и функциональный патологии мочевыводящего тракта,
• патологии метаболизма,
• ИМВС,
• рацион,
• pH мочи,
• водный гомеостаз организма.

У больных животных с любым заболеванием дистальных отделов МВС может наблюдаться:

• поллакиурия,
• гематурия,
• странгурия,
• дизурия,
• мочеиспускание в неподходящих местах (периурия),
• уретральная обструкция.

[7:50]

Уролитиаз: места нахождения различных камней у животных

Нефролиты - в почках.

• Чаще всего встречаются у кошек.
• Иногда при ХБП.
• Обычно оксалат.

Уретеролиты - в мочеточниках.

• Боль, обструкция и т.д.
• Обычно оксалат.

Уроцистолиты – в мочевом пузыре.

• Наиболее распространенные уролиты у собак и кошек.
• Струвит или оксалат.

Уретролиты – в уретре.

• Боль, обструкция и т.д.
• Струвит или оксалат.

[10:07]

Помогает ли pH мочи установить диагноз уролитиаз?

И да, и нет.

• Варьируется в течение дня, единичные пробы не репрезентативны.
• Точность измерительного прибора: pH-метр более показателен, чем тест-полоски. Разные люди могут по-разному интерпретировать.
• Общие закономерности: щелочная реакция мочи – струвит, CaPhos; щелочная реакция мочи – урат, CaOx, цистин, силикат.

[13:01]

Струвит = магния-аммония фосфат = трипельфосфат. Как понять, что перед вами струвит?

• Умеренно рентгеноконтрастные уролиты у собак со щелочной мочой и инфекцией мочевыводящих путей, вызываемые уреазапродуцирующими бактериями (такие как Staphylococcus spp).
• Умеренно рентгеноконтрастные уролиты у кошек с приблизительно нейтральным pH мочи.

[14:24]

Струвитные уролиты нижних отделов МВС

Для лечения струвитных уролитов нижних отделов МВС у животных первоначально должно применяться терапевтическое лечение. Потому что у кошек струвитные уролиты могут быстро раствориться. А у собак чаще всего причина – инфекция, и надо пролечить инфекцию и тогда струвитные уролиты растворятся.

Исключения (отход от терапевтической тактики в пользу хирургической):

• Противопоказания по диете или лекарственным препаратам. (Например, у собаки есть острый панкреатит или хронический панкреатит в стадии ремиссии, а лечебные корма могут провоцировать панкреатит).
• Невозможно растворить конкременты (произошла обструкция, или есть большой единичный конкремент, занимающий почти весь объем мочевого пузыря).
• Неконтролируемая инфекция мочевыделительной системы (МВС) животного.

[16:30]

Струвиты у кошек

• Кошки в возрасте от 2 до 10 лет больше подвержены риску развития струвитных уролитов.
• Чаще всего струвитные уролиты у кошек встречаются в мочевом пузыре, а не в почках. (В почках – порядка 5% случаев).
• У кошек чаще встречаются стерильные струвитные уролиты (исключение - коты с уретростомой, животные на иммуносупрессивной терапии).
• Не рекомендуется длительное кормление продуктами, способствующими снижению рH мочи ниже 6,2 – возникают риски оксалатного уролитиаза.
• Рассмотрите метионин или хлорид аммония для подкисления мочи пациентов, употребляющих альтернативные диеты, которые не способствуют подкислению мочи.
• Предпочтительным методом лечении у кошек струвитных уролитов - ДИЕТА и вода.

[18:26]

Диета и уролиты: динамика состава уролитов

Диаграмма изменения уролитов у кошек в зависимости от питания.

Начало 1980-х:

• Большинство камней и пробок у кошек состояло из струвита.
• Кормовые компании начали подкислять свои диеты.

Конец 1990-х:

• Больше оксалата (~ 55%),
• чем струвита (~ 35%).

Середина 2000-х:

• Относительная распространенность струвита снова растет.
• Струвит / Са оксалат – примерно 50% на 50%.
• Большинство пробок по-прежнему содержат струвиты (85%).

Оксалатный рикошет. С чем связан рост доли оксалатов в 1990-е?

• Рецептура кормов для борьбы со струвитом?
  • Провокация закисляющими диетами (ацидемия, ацидурия).
• Оксалат в пище?
  • Шпинат, ревень, свекла, орехи, пшеничные отруби…
• Связь с ХБП?
  • Оксалаты чаще обнаруживаются у кошек старшего возраста.
• Ограниченное потребление воды?

Вероятно, причина комплексная и многофакторная.

[22:23]

Струвиты у собаки

• Против уреазапродуцирующих бактерий чаще всего эффективны пенициллины, но все равно требуется бактериальное исследование.
• 85% струвитного уролитиаза собак, ассоциированного с ИМВП, встречается у сук.
• Культуральное исследование мочи обязательно и должно проводится до начала терапии у всех собак с подозрением на струвитный уролитиаз.
• Так же, как у кошек, рекомендовано рассмотреть вариант ввода метионина (100 мг / кг каждые 12 часов) или хлорида аммония для подкисления мочи у животных, которые не могут принимать терапевтические диеты, а также у собак, у которых моча остается щелочной на фоне специальных диет.
• Урологические диеты для собак богаты жирами ввиду сниженного содержания белка, поэтому повышаются риски панкреатита.
• 26% нефролитов собак - струвиты. Их растворение также возможно, но происходит дольше.
• Можно проверить потребление животным именно урологической диеты концентрацией мочевины в крови (3,5 ± 2,4 мг / дл).
• При рецидивирующих инфекциях можно воспользоваться следующей схемой: полная доза антимикробных препаратов 7-14 дней, а затем рассмотреть вопрос о низкой дозе (от 1/3 до 1/2 суточной дозы), длительно (от 9 до 12 мес.) на ночь с мониторингом - периодическими посевами мочи.

Стерильные струвитные уроцистолиты обычно растворяются менее чем за 2-5 недель.

9 % рецидивов МКБ происходит после некорректного наложения швов при цистотомии.

При невозможности растворения прибегать к минимально инвазивной хирургии.

[28:05]

Если образовались нестерильные струвиты, что делаем после растворения?

• Рутинный анализ мочи является нечувствительным маркером ИМВП.
• Мочу следует сдавать на культуральное исследование путем цистоцентеза ежемесячно в течение 2-3 месяцев после выздоровления, а затем по показаниям, основываясь на клинических признаках и факторах риска для животного.
• Продукты, продаваемые для лечения струвитной мочекаменной болезни, не предотвратят их повторное образование, если причиной была ИМВП.

[29:36]

Корм Feline UR St/Ox: разбавление мочи и pH мочи

По поводу кошек и разбавления мочи. Помним, что кошки мало пьют.

Воздействие корма на объем мочи:

• Стимулирует потребление воды. Способствует увеличению объема мочи. Уменьшает удельный вес мочи.
• Разбавляет и вымывает вещества-предшественники камнеобразования и стимуляторы воспаления.
• Помогает уменьшить ноцицептивное раздражение мочевого пузыря.

Воздействие корма на pH мочи:

• Средний pH = 6.0-6.3
• Идеален для предотвращения образования струвитов.

[32:03]

Кальция оксалаты

Есть не хорошая статистика по белку.

Увеличение диетического белка с 35% до 57% (сухое вещество) увеличило у кошек концентрацию кальция в моче на 35% и уменьшило концентрацию цитрата в моче на 45%. То есть создаются идеальные условия для оксалата кальция.

Рацион животного с МКБ оксалатного типа должен быть с умеренным или пониженным содержанием белка.

[33:25]

Оксалаты кальция и гиперкальциемия у собак и кошек

• У собак и кошек с гиперкальциемией (возможные причины - ацидоз, повышенное потребление натрия и витамина Д3) коррекция или контроль гиперкальциемии помогает предотвратить рецидивирование образования уролитов оксалата кальция.
• У кошек с идиопатической гиперкальциемией показано, что ни одно лечение не является эффективным, включая глюкокортикоиды и бисфосфонаты. Считается эффективным введение или корректировка диеты на рацион с высоким содержанием клетчатки с введением цитрата калия.
• Когда уровень ионизированного кальция в сыворотке был измерен у 194 кошек с нормальным общим кальцием, 48 (25%) были гиперкальциемичными. Чтобы определить риски для образования оксалатных уролитов кальция, необходимо измерять ионизированный кальций.

Рационы, способствующие образованию кислой мочи у собак (рН <6,6) и кошек (рH <6,25), были связаны с образованием уролита оксалата кальция.

При необходимости - при условии снижения pН мочи ниже 6,5 - добавка цитрата калия 75 мг/кг каждые 12-24 часа.

Необходимо при лечении стремиться достичь удельного веса мочи <1,020 у собак и <1,030 у кошек.

[37:17]

Гидрохлортиазид и оксалаты кальция

• Применять при условии отсутствия гиперкальциемии у животного и рецидивирующей МКБ оксалатного типа.
• Снижение концентрации кальция в моче на 55% было зарегистрировано у собак, которых лечили гидрохлортиазидом в дозе 2 мг / кг каждые 12 часов.
• Снижение относительного перенасыщения оксалата кальция в моче на 65% отмечалось у кошек, получавших гидрохлортиазид в дозе 1-2 мг / кг каждые 12 часов.

[38:21]

Витамин B6 и оксалаты кальция у кошек и собак

При потреблении преимущественно натурального питания или кормов с низким содержанием витамина B6, рекомендовано рассмотреть в терапии дополнительное введение витамина B6.

• Oxalobacter formigenes - кишечная бактерия, которая поглощает оксалат в качестве единственного питательного вещества.
• Чтобы сохранить здоровые популяции Oxalobacter formigenes в кишечнике, избегайте неизбирательного применения противомикробных препаратов.

[40:16]

Что делать при конкрементах оксалата кальция у животного?

• Для мелких уролитов можно рассмотреть возможность урогидропульсации.
• У некоторых животных конкременты без клинических признаков будут требовать наблюдения без удаления.
• При стойких клинических признаках выберите подходящий метод для удаления уролитов.
• Также рекомендуется отправить извлеченные уролиты на спектрометрический анализ.

[41:07]

Контроль животных с МКБ (мочекаменной болезнью) оксалатного типа

Рекомендуется общий анализ мочи каждые 3–6 месяцев для контроля pH мочи (в диапазоне 6,5-8,0, плотность мочи у собак менее 1,020, у кошек – менее 1,030).

Ультразвуковое или рентгенологическое исследование животного каждые 6–12 месяцев для обнаружения рецидивов.

• Исследования на крысах заставляют задуматься о применении селективных ингибиторов ЦОГ (циклооксигеназы). В данном исследовании они вызывали легкое повреждение почечных канальцев и образование кристаллов оксалата кальция. Поэтому для снижения риска образования оксалата кальция лучше исключить данные препараты для купирования боли.

[46:09]

Ураты у собак

Ураты образуются в среде от кислой до нейтральной. В основном рентгенонегативны.

Могут быть растворимы только при условии отсутствия заболеваний печени (портальных сосудистых аномалий).

Растворение уратов у собак может быть достигнуто за 4 недели при условии приема специальной низкопуриновой (низкобелковой) диеты и применения ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринол 15 мг/кг перорально каждые 12 часов).

[47:57]

Подтвержденный уратный уролит у собаки

Разбор УЗИ йоркширского терьера с уратным уролитом.

[49:33]

Прогнозы при уролитах

• Медикаментозное растворение эффективно приблизительно у 40% собак (далматинцев). 
• Частичное растворение происходило примерно у 30% собак.
• Растворение не происходило примерно у 30% собак.

Растворение было невозможно у собак и кошек с портальными аномалиями сосудов.

На данный момент у специалистов в области недостаточно данных о растворении уратых уролитов у кошек.

[50:49]

Как помочь животному с уролитом?

• Использовать продукты с высоким содержанием влаги (> 75%).
• Стараться держать удельный вес мочи <1,020 у собак и <1,030 у кошек.
• Было показано, что уменьшение белка в рационе уменьшает насыщение мочи уратом аммония у здоровых собак.
• Хотя считается, что растворимость урата аммония возможно при pH больше или равном 7,2, растворение in vitro происходило с высокой скоростью при pH большим или равным 8,0.
• Использование Аллопуринола в дозировке 5-7 мг / кг каждые 12-24 ч - безопасная профилактика образования уратных уролитов (не образуются ксантиновые уролиты).

[52:13]

Ураты у кошек

• Ураты кошек составляют примерно 5% от всех уролитов у кошек.
• Этиология не ясна.
• Необходимо исключить портальные аномалии.
• Менее 10% уратного уролитиаза у кошек сочетается с МКБ оскалатного или струвитного типа.
• Последствия приема аллопуринола не изучены, применяется только при рецидивирующем уратном уролитиазе с контролем в будущем.
• Важно держать pH мочи кошки выше 6,6 (можно использовать цитрат калия 75 мг/кг 1–2 раза в день) и принимать низкобелковую (низкопуриновую) диету.

[53:48]

Уратный и цистиновый уролитиаз

Корм Feline NF полезен для кошек с уратными и цистиновыми камнями, потому что:

• В нем ограничено содержание белка -> менее кислая моча -> образуется меньше камней из урата и цистина.
• Добавление цитрата калий -> подщелачивает мочу.

То же самое – для собак. Если мы говорим про ураты, это должна быть почечная диета.

[54:40]

Цистины у животных

• Цистиновые уролиты образуются из-за снижения реабсорбции в проксимальных канальцах цистина.
• Уролиты формируются в кислой моче.
• Рентгенонеконтрастны.
• В основном камни формируются у самцов в возрасте 3–5 лет. У самок практически не встречаются.

Породная предрасположенность:

• Такса
• Английский бульдог
• Йоркширский терьер
• Ирландский терьер
• Чихуа-хуа
• Сиамская кошка

[55:20]

Пример подтвержденного цистинового уролитиаза. Рентгенонеконтрастны.

[55:59]

Что делать с цистинами у животных?

• В исследовании, проведенном на собаках с цистинурией, потребление консервированных кормов с пониженным содержанием белка и подщелачивающих мочу привело к 20-25%-у снижению экскреции цистина с мочой в течение 24 часов по сравнению с привычным консервированным кормом.
• Этот же корм с добавлением 2-меркаптопропионилглицина (Thiola, тиопронин) в дозе 15-20 мг / кг перорально каждые 12 ч привел к растворению цистиновых камней в 18 из 18 эпизодов.
• Кошки плохо переносят 2-меркаптопропионилглицин.

[58:11]

Тиопронин

• Прием тиолсвязывающих препаратов был связан с побочными эффектами (например, лихорадка, анемия, лимфаденопатия). Поэтому они предназначены для животных с более тяжелым заболеванием (нефролитиазом) или для собак и кошек с рецидивирующим уролитиазом.
• Подщелачивание мочи усиливает действие тиолсвязывающих препаратов.
• Профилактические дозировки тиопронина составляют 15 мг/кг ПО каждые 12 ч.
• Сообщается, что тиопронин имеет меньше побочных эффектов, чем д-пеницилламин.

[59:30]

Растворимость цистина

Растворимость цистина увеличивается с увеличением pH мочи. Надо стремиться к pH>7,5.

• При необходимости применяют ощелачивание мочи калия цитратом (75 мг/кг каждые 12 часов перорально).
• При неэффективности прибегают к оперативному лечению.
• Диеты для профилактики цистиновых уролитов у собак и кошек должны быть низкими по метионину (предшественник цистина) и с достаточным содержанием таурина и карнитина.

[1:00:35]

Корм Canine NF: дополнительные преимущества

[1:01:16]

Интересный факт про цистины

При некоторых формах цистинурии стерилизация была связана с уменьшением концентрации цистина в моче в результате потенциального андроген-зависимого эффекта.

Это не руководство к действию!

Стоит задуматься о проведении параллельно цистотомии + стерилизации.

[1:02:08]

Что делать с уроцистолитами у кошек и собак без клинических признаков?

• Собаки и кошки без клинических признаков, но с большими нерастворимыми уролитами, которые не способны проникнуть в уретру и вызвать обструкцию уретры, требуют лишь периодического мониторинга и соответствующего информирования клиентов о симптомах, когда требуется обращение в клинику (клинические признаки обструкции).
• При появлении клинических признаков у животного – рекомендуется удаление.
• Если уролиты такого размера, что способны проникнуть в уретру и вызвать обструкцию – плановое удаление.

[1:03:23]

Уретростомия и уретеротомия при уролитиазе

Риски уретральной хирургии:

• стриктура уретры,
• подтекание мочи,
• рецидивирующая ИМВП,
• кровоизлияние и т.д.

По причине рисков уретральные операции рутинно не рекомендуются как метод борьбы с уролитиазом.

При наличии конкрементов в уретре стараться применять ретроградную урогидропульсацию, а далее удаление конкрементов из мочевого пузыря наименее инвазивным способом.

[1:04:22]

Комплексные уролиты у собак и кошек

Некоторые уролиты состоят из ядра, образованного каким-либо неорганическим веществом, а остальная их часть состоит из другого органического или неорганического соединения.

Они формируются вследствие того, что на смену факторам, способствующим преципитации одних типов уролитов, приходят другие, которые усиливают кристаллизацию других неорганических веществ.

Все типы уролитов создают предрасположенность к инфекциям мочевыводящих путей, которые могут стать причиной вторичной преципитации струвита.

Все уролиты должны быть отправлены на исследование уролита! В идеале – спектрометрическое.

[1:05:31]

Метод инфракрасной спектрометрии мочевого камня

• Данный способ исследования позволяет определить состав камня и соотношение в нем химических веществ.
• Является универсальным физико-химическим методом, применяемым в исследовании структурных особенностей различных органических и неорганических соединений.

Метод основан на явлении поглощения группами атомов испытуемого объекта электромагнитных излучений в инфракрасном диапазоне.

[1:06:07]

Для чего нужна спектрометрия конкремента?

Для определения вида камня, что в свою очередь помогает врачу выбрать наиболее подходящий метод лечения или принять меры по профилактике повторного образования.

Количественная оценка всех входящий в состав камня химических элементов необходима для обеспечения полной диагностической картины.

[1:06:33]

Примеры и разбор анализов мочи

• У некастрированного кабеля (5,5 лет).
• У кастрированного кота (5 лет).

Важно: до 20% собак и кошек имеют остаточные уролиты после проведения цистотомии.

[1:11:34]

Что делать с нефролитами?

Только нефролиты, которые вызывают проблемы у животного, требуют удаления.

Что можно назвать проблемой для почки?

• нарушение оттока мочи из почечной лоханки,
• рецидивирующая инфекция МВС,
• боль,
• настолько крупный нефролит, что вызывает компрессию почечной паренхимы.

Что делать с нефролитами у собак?

Наличие нефролитов у кошек с ХБП не оказывает значительного влияния на прогрессирование заболевания почек, и то же самое клинически наблюдается у собак.

• Предполагается, что приблизительно 20-30% мочекаменной болезни верхних отделов мочевыделительной системы у собак являются струвитами, для которых растворение должно быть эффективным (с контролем ИМВП).
• У собак может потребоваться стентирование для улучшения оттока мочи.

Что делать с нефролитами у кошек?

Более 90% нефролитов и уретеролитов у кошек состоят в основном из оксалата кальция. Оксалатные уролиты кальция не поддаются медицинскому растворению.

Не пытайтесь растворить нефролиты и уретеролиты у кошек!

Невролиты у кошек и собак могут быть удалены следующим образом:

• Растворение.
• Эндоскопическая нефролитотомия (для нефролитов, слишком больших для экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и для нефролитов у кошек).
• Экстракопроральная ударно-волновая литотрипсия (только для нефролитов у собак) для конкрементов диаметром до 1,5 см.

Для нефролитов более 1,5 см часто требуется параллельное проведение стентирования.

[1:15:16]

Ответы на вопросы зрителей.