Обструкции мочевыделительной системы у собак и кошек

Четвертый вебинар из цикла "Мочевыделительная система у собак и кошек". Тема: "Обструкции верхних и нижних отделов мочевыделительной системы".

Войтова Лемара Юрьевна
Лектор

Войтова Лемара
- к.в.н., ветеринарный врач нефролог, специалист УЗД, руководитель отделения нефрологии СВК "Свой Доктор", ИВЦ МВА г. Москва. Член Ассоциации Ветеринарных Врачей "НефроУроВет", руководитель секции нефрологии терапевтической конференции Purina Partners.

[2:44]

Мочевыводящие органы собак и кошек

Мочевыводящие органы - это почечная лоханка, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Основная функция этих органов заключается в выведении мочи. У них есть общая анатомическая особенность: все они выстланы переходным эпителием, который образует очень надёжный барьер для мочи, который находится под повышенным давлением.

Если у нас идут какие-то патологические процессы в почечной лоханки, мочеточнике, мочевом пузыре, либо мочеиспускательный канале, то мы видим большое количество переходного эпителия в анализе мочи. Напоминаю, что плоский эпителий выстилает только дистальную часть, а если быть точным – только дистальную треть уретры. Соответственно в мочевом пузыре плоского эпителия быть не может. Он там есть только если есть какие-то атипичные формы, в частности, какие-то онкопроцессы.

Поэтому, если мы говорим про мочеиспускательный канал, то он частично выстлан плоским эпителием в дистальной его части. И есть он только там, если мы говорим о мочевыводящих органах.

Также напоминаю, что мочевыделительная система делится на верхний отдел (проксимальный), и нижний отдел (дистальный). Верхний отдел – это почки и мочеточники. Нижний отдел – это мочевой пузырь и уретра.

[5:00]

Этиология обструкции органов мочевыводительной системы

Есть достаточно большое количество причин обструкции органов мочевыводительной системы у собак и кошек:

Инфекции мочевыделительных путей.
Уролитиаз.
Анатомические особенности - как врожденные, так и приобретенные. В частности, например, стриктуры. Стриктуры - это практически всегда приобретённая патология.
Неоплазия органов мочевыделительной системы и брюшной полости. То есть может быть какое-то новообразование, которое давит на мочеточник или на уретру и вызывает обструкцию.
Травмы.
Идиопатический цистит кошек. Он делится на обструктивный и необструктивный.
Неврологические нарушения. Часто они сочетаются с травмой.

[6:43]

Этиология инфекций мочевыделительной системы

Какие же в принципе патогенны вызывают чаще всего инфекции мочевыделительной системы у собак и кошек?

E.coli (Грам-отрицательная палочка) - 33%-50%.
Грам-положительные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки) – 25-33%.
Другие Грам-отрицательные бактерии – имеется ввиду не кишечная палочка (Proteus sp., Klebsiella sp. Pasteurella sp., Pseudomonas sp., Corynebacterium sp.) - 25-33%.
Mycoplasma sp. – менее 5%.

Еще может быть грибковая инфекция. Это не стандартно для наших пациентов (животных), это чаще встречается у людей, но со счетов сбрасывать не стоит.

О грибковой инфекции, что вызывает инфекции мочевыделительной системы:

Грибковая инфекция может быть, как первичной, так и вторичной по отношению к системной инфекции. У животных это больше связано с иммуносупрессивными патологиями.
Дрожжевые грибы рода Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropical.
Cryptococcus spp.
Aspergillus spp.
Blastomycosis spp.

[9:38]

Острая задержка мочи (ОЗМ), обусловленная препятствием оттока мочи по уретре

Если мы говорим об острой задержке мочи у животного в контексте уретры, то причин может быть очень много. ОЗМ у собак и кошек, обусловленная препятствием оттока мочи по уретре, наблюдается при:

Обтурации уретры камнем или инородными телами.
Стриктурах уретры. Они почти всегда бывают ятрогенного характера. Чаще всего поле установки уретрального катетера, либо после нахождения конкрементов в уретре, либо после яркого воспалительного процесса.
Гиперплазии и раке предстательной железы.
Абсцессе простаты.
Разрыве уретры.
Заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся нарушением нервной регуляции мышечного тонуса мочевого пузыря и сфинктеров уретры.

Причин много, но чаще всего мы сталкиваемся с первыми двумя. У возрастных кобелей еще при гиперплазии предстательной железы.

[10:49]

Клинические признаки постренальной острой почечной недостаточности (ОПН)

При клинических признаках обструкции уретры может развиваться постренальная острая почечная недостаточность. Или, по-другому - постренальная азотемия или острое повреждение почек (ОПП). Здесь мы отходим от понятия ОПН в контексте ОПП.

Какие клинические признаки характерны для этого:

Большой, наполненный, болезненный мочевой пузырь.
У собаки или кошки наблюдается затрудненное мочеиспускание, которое обычно проявляется очень остро - с частыми и болезненными позывами к мочеиспусканию (дизурия, странгурия, часто, малыми порциями или безрезультатное мочеиспускание).
Может присутствовать абдоминальная боль и увеличение живота.
Может присутствовать асцит. Асцит присутствует в следовых количествах (не литр, не два и не вся брюшная полость). При задержке мочи асцит считается относительной нормой. Это, как правило, небольшое скопление жидкости в области треугольника мочевого пузыря, с которой ничего делать не нужно, и которая самостоятельно уже через сутки купируется. Как раз в этой части обычно бывает очень яркий инфильтрат сальника.

[12:34]

Ультразвуковая картина обструкции уретры

Есть классическая ультразвуковая картина обструкцию уретры – то, что мы видим по УЗИ.

Здесь мы видим большой мочевой пузырь, плотный осадок на дне мочевого пузыря. Резко дилатирована уретра. Просвет уретры в норме не должен визуализироваться.

Следующая картинка - это продолжение уретры. У нас идет дилатация (увеличение диаметра) уретры на всем протяжении до места обструкция. Это «классика жанра», то есть таким образом мы можем понять, что у нас действительно произошла обструкция уретры.

Напоминаю, что уретральный катетер может быть поставлен и в обход конкрементов. И сейчас мы посмотрим видео «Конкременты в уретре без дилатации уретры». То есть далеко не всегда конкременты вообще мешают жить нашим пациентам.

На видео мы видим: конкременты, мочевой пузырь. Вокруг конкрементов видим стенку уретры, но при этом дилатации, то есть характерного расширения уретры, мы не наблюдаем. Таким образом, у данного пациента это может не вызывать никаких клинических признаков. Тем не менее, это может вызывать еще признаки уретрита. Потому что стенка уретры в данном месте утолщена, там может быть воспаление и могут быть яркие признаки уретрита. То есть могут иметь место те же частые позывы к мочеиспусканию.

[15:13]

Осложнения после лечения обструкции уретры

Постобструктивный диурез.

Это когда начинает вырабатываться патологически много мочи. В норме у животных вырабатывается 1-2 мл на кг массы тела в час. А здесь начинает вырабатываться 4-8 мл на кг массы тела в час. То есть в 4-8 раз больше. Это является относительной нормой. Несмотря на то, что это пишут в осложнения, с этим мы встречаемся часто и зачастую ничего делать не нужно. Это само автоматически проходит примерно за 24-48 часов.

Постобструктивный диурез наблюдается:

у 47% кошек в течение 6 часов после купирования ОЗМ
у 74% кошек в течение 4 часов после купирования ОЗМ

Бактериальная инфекция мочевыделительной системы (МВС).

В разных источниках фигурируют разные данные. Но цифры всегда достаточно большие. У 22-33% остается ятрогенная инфекция после катетеризации в течение 48 часов.

Травма уретры (разрывы / стриктуры).
Повторная обструкция уретры. Может быть на фоне отека слизистой, на фоне повторного образования какой-либо пробки, например, из крови, которая может находиться в мочевом пузыре и так далее.

[17:29]

Последствия катетеризации – ятрогенная инфекция!

Ятрогенная инфекция возникает:

У 20% здоровых животных даже после однократной катетеризации.
У более 65% здоровых котов после трех-пятидневного открытого катетера. Открытый катетер – когда к уретральному катетеру не подключена система для сбора мочи и, соответственно, моча просто так выливается. Либо в памперс вместе с фекальными массами, либо животное просто ходит по дому или по клетке.
У более 52% животных с постоянным катетером. То есть это животные после травм или патологий спинного мозга, которым требуется либо мануальное опорожнение, либо установка уретрального катетера.

Высока распространенность бактериурии у катетеризированных собак и кошек (10-55%), причем большинство из этих случаев, вероятно, представляют субклиническую бактериурию.

Получается, что ятрогенная инфекция есть, но клинически она никак не проявляется. Поэтому мы не можем понять степень бедствия.

Еще есть такое понятие как колонизация бактерий катетера, который находится в полости мочевого пузыря и проходит через уретру. Колонизация бактерий катетера - распространенное явление и встречается у 42-56% собак и кошек.

Это к тому, что нельзя рутинно использовать катетеризацию для забора анализов мочи.

[20:17]

Катетеры и посевы мочи при наличии клинических признаков ИМВП

При подозрении на бактериальный цистит рекомендуется снять уретральный катетер, взять мочу путем цистоцентеза. Далее, если необходимо, то установить повторно новый уретральный катетер.
Если это невозможно, катетер удаляется, устанавливается новый катетер и берется моча из нового катетера для посева. Но первые 3-5 мл собранной мочи не пригодны для исследований.

[26:31]

Лечение катетер-ассоциированного бактериального цистита

Лечение катетер-ассоциированного бактериального цистита будет более успешным, если катетер будет удалён.
Когда показано лечение антимикробными препаратами, рекомендовано следовать рекомендациям по «Спорадическому бактериальному циститу».
После клинически очевидного разрешения катетер-ассоциированного бактериального цистита, если катетер не может быть удален, его следует заменить на новый катетер, поскольку колонизация катетера вероятна даже при клинически успешном лечении.

[27:35]

Природные защитные механизмы для предотвращения развития инфекции в верхних отделах МВС

К защитным механизмам относятся:

Пузырно-мочеточниковые клапаны.
Достаточная длина мочеточников.
Перистальтика мочеточника, которая происходит в норме только в одну сторону.
Гипоксическая окружающая среда мозгового вещества почки.

[28:24]

Пиелонефрит – осложненная инфекция МВС

Диагноз ставится на основании:

Положительного культурального исследования. Но при пиелонефрите далеко не всегда можно получить адекватный посев мочи. Отрицательный посев мочи тоже не исключает диагноза пиелонефрита.
Системных признаков (лихорадка, летаргия, ПУ/ПД, абдоминальная боль и т.д.)
Характерных изменениях при ультразвуковых исследованиях (например, пиелоэктазия).
Положительной динамики по азотемии при применении антибактериальной терапии.
Длительности терапии - может быть 6-8 недель.

Антибиотики первого типа должны быть направлены прежде всего на терапию Enterobacteriaceae. Как варианты первого выбора – это фторхинолоны и цефподоксим.

Если внутривенно - то Цефотаксим и Цефтазидим. Внутривенная терапия рекомендуется для животных, которые являются обезвоженными, гипорексичными, анорексиками или летаргичными. При сохранении аппетита – прероральная терапия.

[32:01]

Антибактериальная профилактика при проведении урологических операций у собак и кошек

Если мы говорим про урологические операции у собак и кошек в контексте антибиотикотерапии:

Вводим антибиотики за 60 минут до начала процедуры
Подходящим выбором для антибактериальной профилактики является цефалоспорин 1-го или 2-го поколения (Цефазолин 22 мг / кг в / в).
При отсутствии осложняющих факторов или инфекции периоперационная профилактика не должна продолжаться более 24 часов.
При значительной бактериурии лечение, основанное на результате посева, следует провести превентивно в течение 3-5 дней непосредственно перед процедурой, чтобы уменьшить количество бактерий.
Если животное уже проходит курс противомикробных препаратов, то продолжить данный препарат или поменять после процедуры из списка чувствительных.

[34:13]

Стенты и SUB у кошек. Чего ожидать?

SUB – это шунты. Чаще всего шунты ставятся кошкам. В контексте обструкции мочеточников - это реальный выход - что стенты, что шунты.

Если вы поставили диагноз, что у вас обструкция мочеточника, вы должны понимать риски.

Послеоперационная бактериурия после установки стента была зарегистрирована у 31% кошек, у 13% кошек развился бактериальный цистит через 1 месяц после установки стента.
Приблизительно у 30% кошек, получавших SUB, развивается послеоперационная бактериурия. Основываясь на одномерном анализе, послеоперационное антимикробное введение, по-видимому, снижает риск инфицирования. Из 17 эпизодов инфекции, 41% были связаны с Enterococcus spp. Причем E.coli была вторым наиболее распространенным патогеном.

То есть, если кошке делается установка стентов или шунтов, то однозначно рекомендовано послеоперационная антибиотикотерапия, потому что это снижает риски клинических проявлений бактериурии. На практике могу сказать, что почти всегда животные страдают бактериурией.

Клинические признаки проявляются обычно в течение первого полугодия. Дальше животное адаптируется к наличию стента или шунта и, как правило, все проходит бессимптомно, то есть без клинических признаков.

Посмотрим видео «Пиелонефрит, пиелоэктазия, обструкция мочетоника по причине инвазии в мочеточник (грануляция от инфильтрации сальника после удаления НО)».

Это случай собаки, у которой удалили опухоль в брюшной полости. Дальше произошла инфильтрация сальника и этот инфильтрованный сальник начал давить на мочеточник и там образовалась плюс-масса. К сожалению, животное достаточно поздно попало на прием.

На видео видим взвесь. Почти с уверенностью можно говорить, что это гной. Мочеточник прослеживается на всем протяжении – до впадения в мочевой пузырь. Мы видим новообразование на мочевом пузыре, которое давит и вызывает обструкцию.

Внутри почки сильно расширенная почечная лоханка. Она не однородна. У собаки установили стент, а он не справился с нагрузкой и вышло большое количество гнойного содержимого из почечной лоханки. В конце концов развился сепсис и собака закончила летально.

[44:16]

Почему при растворении нестерильных уролитов у собак может потребоваться длительная антибиотикотерапия?

Потенциальные причины продолжающейся антимикробной терапии в течение периода растворения:
- жизнеспособные бактерии высвобождаются из уролита по мере его растворения,
- физическая травма стенки мочевого пузыря уролитом.
Необходимо оценивать риски длительной антибиотикотерапии в каждом клиническом случае.

[45:36]

Культуральное исследование уролитов

Культивирование хирургически удаленных уролитов у собак (что рекомендуется для очень больших струвитных уролитов или вызывающих обструкцию) следует проводить, если посев мочи отрицательный, а подозревается (и подтверждается), что уролит состоит из струвита.
Культуральное исследование уролита может не давать тот же результат, что и посев мочи.
Если бактерия, выделенная из посева уролита, устойчива к уже выбранным противомикробным препаратам, изменение антимикробных препаратов проводить только в случае плохой реакции на лечение.

[47:14]

Для стерильных уролитов рекомендовано следующее антибактериальное лечение

Для животных с сопутствующим бактериальным циститом рекомендуется 7 дней антибиотикотерапии.
Дальнейшая антибиотикотерапия нецелесообразна при отсутствии признаков воспаления нижних отделов мочевыделительной системы.

[47:50]

Обструкция мочеточника

Если расширение почечной лоханки составляет более 5 мм, необходима тщательная визуализация для подтверждения обструкции мочеточника.
Если при ультразвуковом исследовании не обнаружено обструктивного повреждения, рентгенография брюшной полости должна проводиться одновременно для оценки наличия нефроуретеролитов.
Если уретеролиты не визуализируются, обструкция мочеточника не обязательно исключается, потому что стриктуры мочеточника достаточно распространены (>25% кошек).

[52:24]

Корреляция этиологии значительной пиелоэктазии и обструкции мочеточника у кошек

В исследованиях, где оценивали этиологию гидронефроза у кошек, при расширении почечной лоханки > 13 мм, причиной была обструкция мочеточника, а при расширении > 7 мм, вероятно, была связана с обструкцией мочеточника. Многие клинические случаи пиелоэктазии < 7 мм также были связаны с обструкцией мочетоника.
Причина обструкции мочеточника не была обнаружена только с помощью УЗИ у 25% кошек. То есть требовалась дополнительная диагностика (рентгенография, уретеропиелография, КТ)

Исследования последнего десятилетия подтверждают, что интервенционные процедуры, такие как мочеточниковые стенты и нефровезикулярное шунтирование, имеют более низкую заболеваемость и смертность при обструкции мочеточника, чем традиционные хирургические варианты у собак и кошек.

В настоящее время отсутствуют данные по определению степени почечной функции, которая может восстановиться после купирования полной или частичной непроходимости мочеточника. Как следствие, хирургические вмешательства для устранения всех препятствий в настоящее время представляются оправданными.

[55:17]

Терапия обструкций мочеточника

Терапевтическое видение стабильного обструктивного уретеролитиаза можно рассматривать в течение 24-72 часов. Цель – сокращение лоханки до 3-5 мм.
Терапевтическое лечение должно включать форсированный диурез и непрерывную инфузию маннита, если это допустимо.
Альфа-адренергические антагонисты за счет сосудорасширяющего эффекта и трициклические антидепрессанты (Амитриптилин 0,5 - 2 мг/кг 1 раз в день). (Неподтвержденные сообщения. Могут рассматриваться, если не противопоказаны).
Альфа-агонисты
- Теразозин 0,125 – 0,25 мг на кошку 1-2 раза в день, для собак - до 0,2 мг/кг 1-2 раза в день.
- Празозин 0,25 – 0,5 мг на кошку 1 раз в день.

Контроль гипергидратации.
При подозрении на пиелонефрит до начала инфузионной терапии – посев мочи путем цистоцентеза (пиелоцентез) и сразу же антибиотикотерапия.

Терапевтическое лечение не следует продолжать у животных, которые страдают олигурией или анурией, нарастающей гиперкалиемией, имеют прогрессирующую азотемию и прогрессирующую дилатацию почечной лоханки. Такие пациенты требуют минимально инвазивной экстракции конкремента или обходных конструкций (шунтирование, стентирование).

[59:17]

Обструкция мочеточника у кошки

Терапевтическое лечение кошек с обструкцией мочеточника является эффективным только в 8-13% случаев.
Более 25% обструкций мочеточника у кошек связаны с сопутствующими стриктурами мочеточника.

[1:00:28]

Обструкции мочеточника и ИМВП у собак

У собак 59% всех обструкций мочеточника и 85% пациентов с пионефрозом имели признаки ИМВП на момент постановки диагноза, что доказывает целесообразность введения противомикробных препаратов.
На момент постановки диагноза у 44 из 49 собак с обструкцией мочеточника были положительные результаты посева мочи.
У 30% был диагностирован пионефроз и связанный с ним сепсис.

[1:01:22]

Обструкции мочеточника. Хирургическое лечение

Нефровезикулярное шунтирование или стентирование мочеточника при обструкции мочеточника у кошек следует рассматривать как метод первого выбора для достижения наилучшего возможного результата.
Мочеиспускательные стенты являются препочтительным методом лечения обструкции мочеточника у собак, вызванной уретеролитом. Это лечение может быть объединено с последующей экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией при необходимости.

Видео «Обструкция мочеточника, пиелоэктазия» и «Кошка Паша».

Здесь в мочеточнике есть очень большое количество уролитов. Мы видим почечную структуру – по-другому это не назовешь. В почке есть конкремент. В мочеточнике есть камень, и он дилатирован, расширен. Камень не мешает прохождению мочи. А вот скопление конкрементов. Они вызывают дилатацию до места обструкции.

У кошки Паши случилась задержка мочи по причине анурии. Кошке поставили уретральный катетер и оказалось, что у нее не вырабатывается моча. Причина оказалась в обструкции мочеточника.

Ее пролечили прицельно антибиотиком, и была купирована пиелоэктазия и дилатация мочеточника. Конкременты никуда не делись, хирургическое вмешательство не потребовалось. Кошка живет с конкрементами без клинических проявлений уже более двух лет.